Сравнительный анализ результатов эндоскопического лечения холедохолитиаза традиционным и разработанным способами
Сайфутдинов Ильяс Маратович, к.м.н., зав.отд.эндоскопии ГАУЗ Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр МЗ РТ, г.Казань
Славин Лев Ефимович – д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, главный специалист по хирургии ГАУЗ Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр МЗ РТ. г. Казань.
Муравьев Владимир Юрьевич д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, главный эндоскопист МЗ РТ, руководитель эндоскопического центра МЗ РТ, г. Казань
Иванов Алексей Игоревич, к.м.н., доцент кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, вед. научный сотрудник Приволжского филиала «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, заведующий отделением эндоскопии РКОД МЗ РТ, г. Казань
Валиуллина Наиля Миннебаевна- врач-радиолог, зав. лабораторией радиоизотопной диагностики ГАУЗ Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр МЗ РТ, г. Казань.
Давлиев Марат Касимович, к.м.н, врач-эндоскопист ГАУЗ Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр МЗ РТ. г. Казань.
Максимов Александр Петрович- врач - эндоскопист РКОД МЗ РТ, г. Казань
Цель. Провести сравнительный анализ результатов лечения холедохолитиаза традиционным и разработанным способами
Методы. В ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ, в период с 2016 по 2017 год, 69 больным холедохолитиазом (17 мужчин и 52 женщин) со средним возрастом 65 лет было выполнено 175 эндопапиллярных операций. Сравнительный анализ результатов эндоскопического лечения холедохолитиаза проведен в двух группах больных, которым операции были выполнены:
- Традиционным способом с преимущественным проведением субтотальной папиллосфинктеротомии, литотрипсии и литоэкстракции в один этап
Разработанным нами «Способом эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики ранних и поздних постманипуляционных осложнений» (положительное решение о выдаче патента 09.01.2018 по заявке №2016145564).
В первой группе проведено лечение 32 больным (7 мужчин и 25 женщин) со средним возрастом 64 лет было выполнено 82 эндопапиллярных операций. У 10 больных (31%) имелась клиника механической желтухи. Одиночные (не более 2-х) конкременты наблюдались в 29% случаев, множественные - в 71% случаев. В 50 % случаев (16 пациентов) размер конкремента составлял от 5 до 7 мм, в 50 % случаев — от 8 мм и более. Максимальный размер конкремента составил 15 мм. Патология, обуславливающая технические трудности проведения вмешательства наблюдалась у 6 больных (18 % случаев): стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) в 6% случаев (2 больных); интрадивертикулярное расположение БДС в 12 % случаев (4 больных).
Во второй группе проведено лечение 37 больным (10 мужчин и 27 женщин) со средним возрастом 65 лет было выполнено 93 эндопапиллярных операций. У 8 больных (22%) имелась клиника механической желтухи. Одиночные (не более 2-х) конкременты наблюдались в 63% случаев, множественные - в 37% случаев. В 62 % случаев (23 пациента) размер конкремента составлял от 5 до 7 мм, в 38 % случаев — от 8 мм и более. Максимальный размер конкремента составил 30 мм. Патология, обуславливающая технические трудности проведения вмешательства наблюдалась у 11 больных (29% случаев): стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) в 8% случаев (3 больных); интрадивертикулярное расположение БДС в 16%случаев (6 больных);после операций на желудке (гастрэктомии и резекции желудка по Бильрот 2) в 5% случаев (2 больных).
Оценка поздних осложнений методом проводилась на сроках от 3 до 6 месяцев у 9 больных в первой группе и 7 больных во второй группе методом динамической гепатобилисцинтиграфии на гамма - камере Millenium MPR.
Результаты:
В первой группе больных среднее количество операций на 1 больного составило 2.56, средняя продолжительность госпитализации составила 10 ± 3.2 дня. Транзиторная амилаземия наблюдалась у 7 больных (21%) с максимальным показателем 795 ед/л. Кровотечение второй степени интенсивности в краев папиллотомного разреза, осложненное гемотампонадой большого дуоденального сосочка, не позволяющей продолжить оперативное вмешательство из-за возобновляемого, при контакте, кровотечения наблюдалось у 3 больных. Среди ранних послеоперационных осложнений отмечены: развитие механической желтухи и холангита у одного больного и острого панкреатита легкой и средней степени тяжести у двух больных. Признаки несостоятельности сфинктера Одди отсутствовали лишь у 1 больного (11% случаев). У 8 больных (89%) отмечены умеренно выраженные и выраженные признаки несостоятельности сфинктера Одди.
Во второй группе больных среднее количество операций на 1 больного составило 2.51. Средняя продолжительность госпитализации составила 8 ± 2.4 дня. Транзиторная амилаземия наблюдалась у 12 больных (32%), средняя продолжительность госпитализации составила 10 ± 3.2 дня. Транзиторная амилаземия наблюдалась у 7 больных (21%) с максимальным показателем 814 ед/л. Интраоперационных кровотечений, ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Признаки несостоятельности сфинктера Одди отсутствовали у 6 больных (86% случаев). У одного больного (в 14% случаев) отмечен слабовыраженный (компенсированный) вариант несостоятельности сфинктера Одди.
Извлечение конкрементов в обеих группах достигнуто эндоскопическим способом.
По частоте выявления конкрементов размерами до 5-7 мм и более 8 мм различий между исследуемыми группами не выявлено. Множественные конкременты в желчном протоке встречались в два раза чаще в группе больных с традиционным способом лечения, в то же время в группе больных с разработанным способом лечения холедохолитиаза операции проводились в более сложных технических условиях.
Ранние постманипуляционные осложнения наблюдались исключительно в группе больных с традиционным способом лечения и составили 3.6% от количества операций, выполненных в данной группе. В группе больных с разработанным способом лечения холедохолитиаза бессимптомное повышение амилазы в течение двух –трех дней после операции диагностировалось у каждого третьего больного, в группе больных с традиционным способом лечения у каждого пятого. В то же время, интраоперационное кровотечение второй степени интенсивности наблюдалось исключительно в первой группе. Наличие ранних послеоперационных осложнений, потребовавших проведение дополнительных оперативных этапов, объясняет отсутствие различий между группами по показателю среднего количества операций на 1 больного и большую среднюю продолжительность госпитализации в первой группе. Первый опыт выявил существенные различия между двумя представленными способами лечения холедохолитиаза в возможности сохранения барьерной функции сфинктера Одди.
Вывод: Сравнительный анализ результатов лечения холедохолитиаза между традиционным и разработанным «Способом эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений» продемонстрировал преимущество разработанного способа эндоскопического лечения холедохолитиаза в обеспечении безопасности эндопапиллярных вмешательств во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
