Комбинированное эндоскопическое лечение «двойной» ретродуоденальной перфорации  с применением нестандартного технического подхода

Будзинский С.А., старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии при кафедре госпитальной хирургии №2 с РНИМУ им. Н.И. Пирогова и старший ординатор отделения оперативной эндоскопии ГКБ №31 ДЗ г. Москвы.
Федоров Е.Д., профессор, главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова при кафедре госпитальной хирургии №2 Чернякевич П.Л. , к.м.н., заведующий отделением оперативной эндоскопии ГКБ № 31.
Шаповальянц С.Г., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Токтогазиев Б.Т., врач-хирург АТК Мед +.
Конюхов Г.В., к.м.н., врач отделения оперативной эндоскопии ГКБ № 31.
Бахтиозина Д.В. научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Накашидзе Э.Р., врач хирургического отделения № 1 ГКБ № 31
Г. Москва

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства уже много десятков лет являются неотъемлемым компонентом лечения патологии органов панкреатобилиарной зоны. При этом эффективность лечебных мероприятий при выполнении ретроградных эндоскопических операций на билиарном тракте и протоковой системе поджелудочной железы варьируется от 82 до 98,1% (4), а частота осложнений колеблется от 4,5 до 16 %, с общей летальностью от 0,2-1,5% (1). 

На данный момент, основными осложнениями после ретроградных транспаппилярных вмешательств являются острый посттравматический панкреатит, который встречается  в 1,6%- 15,7% наблюдений, кровотечение из области папиллосфинктеротомии или вирсунготомии (1,1% -14,4% случаев), острый холецистит и холангит (0,14% - 0,5% наблюдений) и ретродуоденальная перфорация (РДП) частота которой составляет 0,03% -0,6%.  Именно последнее осложнение эндоскопических операций на протоковых системах печени и поджелудочной железы является  одним из самых тяжелых и сложных для лечения и коррекции. Так, летальность при нем составляет от 16% до 38% (4), что занимает первое место по смертности среди всех осложнений эндоскопических ретроградных методик.

В связи с совершенствованием аппаратуры, инструментария и методов эндоскопического лечения, у ряда пациентов с интраоперационно выявленными ретродуоденальными перфорациями, возможно и показано проведение их эндоскопической коррекции. На данный момент существуют следующие виды ретроградного лечения РДП: назобилиарное дренирование (2); клипирование (3); билиодуоденальное протезирование (6); укрытие перфорации ДПК фибриновым клеем (7), использование эндоскопического кисетного шва с помощью эндоскопических петель (5) или комбинация нескольких, описанных выше методов.

Представляем наблюдение успешного эндоскопического лечения «двойной» РДП после планового эндоскопического ретроградного транспаппилярного вмешательства.

Пациентка А., 70 лет в  экстренном порядке была госпитализирована в ГКБ № 31 г. Москвы. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, левом подреберье, тошноту и рвоту. Пациентка считает себя больной в течении 3-4 дней, когда появились вышеперечисленные явления.  В 1989г. перенесла традиционную холецистэктомию.

По данным обследования была выявлена гипербилирубинемия (48,0 ммоль/л), выраженное повышение уровня трансаминаз, кроме этого по данным УЗИ отмечено наличие выраженной билиарной гипертензии до 20 мм. В связи с этим пациентке было решено выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), ревизию холедоха.

На 3-е сутки после поступления, пациентке в условиях внутривенной седации с сохранением спонтанного дыхания было произведено плановое эндоскопическое ретроградное вмешательство.

Многочисленные попытки селективной канюляции холедоха, с использованием различных инструментов были безуспешны. В связи с этим была предпринята неканюляционная надсекающая папиллотомия игольчатым папиллотомом. При этом  после ее проведения и ревизии области вмешательства, выявлено, что в нижнем и верхнем левом краях вмешательства имеются два отверстия диаметром до 3 и 2 мм, соответственно.  При введении контрастного вещества определяется его поступление в забрюшинное пространство (Рисунок 1). В последующем было отмечено «расползание» тканей в области перфораций с увеличением диаметра отверстий до 5 и 4 мм соответственно. При повторной ревизии области вмешательства выявлено, что устье общего желчного протока расположено ниже и правее верхнего края области разреза на расстоянии 4-5 мм от каждого из описанных выше отверстий. 

С некоторыми техническими трудностями по струне выполнена катетеризация холедоха, устье которого находилось между двумя перфорационными отверстиями (Рисунок  2), и произведена холангиография, при которой выявлено что, общий желчный проток расширен до 22 мм, а гепатикохоледох – до 24 мм (Рисунок 3). 

После этого была произведена дозированная типичная ЭПСТ. Однако, учитывая большой диаметр общего желчного протока, расстояние между краями дефекта и устьем холедоха и, как следствие, техническую невозможность адекватной герметизации области перфорации с помощью полностью покрытого билиарного саморасширяющегося стента (СРС), было решено, установить в общий желчный проток СРС максимального диаметра (22 мм), с целью механического перекрытия зоны дефектов стенки ДПК, для чего и был применен дуоденальный стент фирмы Boston Scientific Company длиной 9 см и диаметром рабочей части 22 мм (Рисунок  4).

После размещения металлического дренажа в просвете холедоха и его полного расправления с целью более надежной герметизации,  произведена замена дуоденоскопа на аппарат с торцевой оптикой и дополнительно выполнено клипирование дефектов стенки двенадцатиперстной кишки посредством наложения по одной клипсе на область каждой из перфораций с их фиксацией к сетке дуоденального стента. При контрольной ревизии области операции констатировано адекватное закрытие области дефектов с полной герметизацией стенки ДПК (Рисунок 5). В завершение процедуры за связку Трейтца быд установлен зонд для энтерального питания.

Ближайщий послеоперационный период пациентка находилась в реанимационном отделении. Однако, в связи с гладким клиническим течением  на 3 сутки после операции, больная была переведена в хирургическое отделение, а на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана по месту жительству с рекомендацией удаления установленного саморасширяющего стента через 1 месяц в условиях стационара.

Заключение: при интраоперационном выявлении РДП показано и технически возможно выполнение эндоскопической коррекции данного тяжелого осложнения с последующим проведением полноценной консервативной терапии. При этом использование ряда нестандартных технических подходов у нашей пациентки позволило успешно ликвидировать РДП даже при существенных технических трудностях и успешно пролечить пациентку с «двойной» перфорацией стенки ДПК при наличии достаточно крупных перфоративных отверстий.                                                              

Список литературы:

1. Al-Mansour M.R., Fung E.C., Jones E.L., Zayan N.E.,  Wetzel T.D., Martin Del Campo S.E., Jalilvand A.D., Suzo A.J., Dettorre R.R., Fullerton J.K., Meara M.P., Mellinger J.D., Narula V.K., Hazey J.W. Surgeon-performed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Outcomes of 2392 procedures at two tertiary care centers. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques (2017) (1-6).
2. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endoscopy 1991; 37: 383–393
3. Martínez-Alcalá G. A., Martínez-Alcalá G. F.R., Perez Pozo J.M., Ciria Avila J.A., Martínez Alcalá F. Large type I post-ERCP perforation closed immediately through the duodenoscope with through-the-scope endoclips. Endoscopy. 2016; 48 Suppl 1 UCTN:E86-7. doi: 10.1055/s-0042-103421. Epub 2016 Mar 7.
4. Salminen  P.,  Laine  S.,  Gullichsen  R.  Severe  and  fatal  complications  after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Finland: Surg  Endosc. – 2008; 22: 1965-1970.
5. Samarasena J.B., Nakai Y., Park D.H. et al. Endoscopic closure of an iatrogenic duodenal perforation: a novel technique using endoclips, endoloop, and fibrin glue. Endoscopy 2012; 44: E424–E425.
6. Tringali A., Cintolo M., Hassan C.,  Adler D.G., Mutignani M. Type II–III ERCP-related perforations treated with temporary Fully covered self-expandable stents. Digestive and Liver Disease (2017) 49:10 (1169-1170).
7. Yang H.Y., Chen J.H.  Endoscopic fibrin sealant closure of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol 2015; 21:12976.