Современные возможности эндоскопических ретроградных вмешательств в лечении хронического панкреатита и его осложнений

Будзинский С.А., старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии при кафедре госпитальной хирургии №2 с РНИМУ им. Н.И. Пирогова и старший ординатор отделения оперативной эндоскопии ГКБ №31 ДЗ г. Москвы.
Шаповальянц С.Г., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Федоров Е.Д., профессор, главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова при кафедре госпитальной хирургии №2 .
Платонова Е.Н. – к.м.н., заместитель главного врача по лечебной части ГКБ №31.
г. Москва

В последние годы значительно увеличилось число пациентов с хроническим панкреатитом (ХП)  и его осложнениями, нуждающихся в оперативной коррекции. При этом все более значимое место в лечении данной категории больных находят эндоскопические транспапиллярные методики и в первую очередь ретроградное панкреатическое стентирование [1,2].

Впервые эндоскопическое панкреатикодуоденальное протезирование было выполнено в 1979 году немецким специалистом Sohendra [3]. С тех пор по мере накопления клинического материала подобная эндоскопическая ретроградная процедура нашла широкое применение в лечении таких патологических состояний, как острый билиарный панкреатит [4], острый постманипуляционный панкреатит [5], а так же в качестве профилактики возникновения острого воспаления поджелудочной железы после эндоскопических транспапиллярных вмешательств [6].

В то же время при лечении хронического панкреатита и различных его осложнений данные эндоскопические процедуры являются наиболее технически сложными, но при этом имеющими высокую клиническую эффективность [7, 8].

Благодаря своей малой инвазивности (частота осложнений и летальности варьируется от 3% до 9% и от 0 до 0,5%, соответственно) и достаточно высокой эффективности, эндоскопическая терапия в настоящее время надежно заняла свою нишу и в лечении осложненных форм ХП. При этом транспапиллярные и трансгастральные методики все чаще используются в качестве первичного лечебного вмешательства у пациентов с абдоминальными болями, вызванными обструкцией и компрессией главного панкреатического протока [1,9].

Аналогично хирургическому лечению, цели эндоскопических вмешательств состоят в том, чтобы обеспечить отток из панкреатического протока у больных с его окклюзией и тем самым добиться снижения болевого синдрома, а также выполнить необходимые лечебные манипуляции при различных осложнениях ХП.

Цель исследования: Определить место эндоскопических вмешательств в лечении хронического панкреатита и его осложнений.

Материалы и методы: с 1.01.1998 по 1.01.2017 ХП и его протоковые осложнения  явились показаниями к эндоскопическим операциям  у 133 пациентов. Мужчин было 88 (66.2%), а женщин – 45 (33.8%). Средний возраст составлял 54,4+12,4 года. В группу исследования вошли 65 (48.9%) больных с обструктивным поражением протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ), проявлявшемся в наличии стриктур панкреатических протоков (42), вирсунголитиаза (8) или сочетании обоих компонентов (15) и 68 (51.1%) - с нарушением целостности панкреатических протоков, представленных панкреатическими свищами (52) и псевдокистами (ПК) ПЖ (16).

У подавляющего числа пациентов (кроме 11 случаев доказанного отсутствия связи панкреатических ПК с протоковой системой ПЖ и 8 – наличия изолированного вирсунголитиаза) после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирсунготомии планировалось панкреатикодуоденальное протезирование (ПДП). В группе пациентов с панкреатическими ПК при отсутствии их связи с панкреатическими протоками старались произвести трансмуральное дренирование ПК через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, а при сообщении кист с главным панкреатическим протоком (ГПП) – сочетанное транспапиллярное и трансмуральное стентирование.

Результаты: Эндоскопическое ПДП было успешно выполнено в 78 наблюдениях (68.4%). При этом стентирование предварялось выполнением баллонной дилатации области сужения панкреатических протоков в  20 (25.6%) случаях, и вирсунголитоэктракцией в 11 (14.1%). Панкреатическое эндопротезирование удалось провести в 40 из 65 (61.5%) наблюдениях окклюзионного поражения ГПП и Сантоиниевого протока, в 34 из 52 (65.4%) случаях с панкреатическими свищами и в 4 из 5 (80%) - при сообщении ГПП с полостью панкреатических ПК (в том числе у 2 пациентов в комбинации с трансмуральным дренированием ПК). Помимо этого в 4 случаях объем вмешательства заключался в проведении изолированной вирсунголитоэкстракции, а в 9 из 11 (81.8%) наблюдениях при отсутствии связи ПК с панкреатическими протоками было выполнено их трансмуральное дренированиие. При этом, эндоскопическая коррекция у больных с ХП и его протоковыми осложнениями явилась окончательным методом лечения  в 75 (56.4%) наблюдениях. В эту группу вошли 30 пациентов с обструктивным поражение панкреатических протоков на разных уровнях,  45 – с нарушением их целостности. В остальных случаях проведенные эндоскопические ретроградные вмешательства являлись этапом подготовки к выполнению хирургического вмешательства.

Осложнения после эндоскопических вмешательств в нашем исследовании встретились в 4 (3%) случаях и были представлены кровотечением (2), ретродуоденальной перфорацией  (1) и острым постманипуляционным панкреатитом (1). Все они были излечены эндоскопическим путем, заключавшимся в проведении эндоскопического гемостаза при повторном вмешательстве, клипировании дефекта стенки ДПК при перфорации и лечебным панкреатическим стентированием при развитии острого панкреатита. Летальных исходов после эндоскопических вмешательств в нашем наблюдении не было.

Заключение: По результатам проведенного нами исследования эндоскопическая коррекция таких проявлений ХП, как стриктуры, вирсунголитиаз, свищи и ПК была технически выполнима в 68.4% наблюдений. При этом эндоскопические вмешательства у данной группы больных имеют невысокий уровень осложнений (3%).  В то же время эдоскопическая коррекция явилась окончательным методом лечения у 46.1% больных с обструктивным поражение протоковой системы ПЖ и в 66.2% случаев при нарушении целостности панкреатических протоков.

Список литературы.

1. Rösch T., Daniel S., Scholz M., et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy Research Group. Endoscopic Treatment of Chronic Pancreatitis: A Multicenter Study of 1000 Patients with Long-Term Follow-Up.  Endoscopy 2002;34 (10): 765-771.
2. Testoni P.A. Endoscopic stenting in Benign pancreatic Diseases. J. Pancreas. 2007; 8 (1 Suppl): 141-150.
3. Soehendra N., Reynders-Frederix V. Palliative gallengangdrainage. Dtsch. Med. Wochenschr. 1979;104:206-209.
4. Dubravcsik Z., Madácsy L., Gyökeres T., et al. Hungarian Pancreatic Study Group. Preventive pancreatic stents in the management of acute biliary pancreatitis (PREPAST trial): pre-study protocol for a multicenter, prospective, randomized, interventional, controlled trial. Pancreatology. 2015;15(2):115-123.
5. Kerdsirichairat T., Attam R., Arain M., et al. Urgent ERCP with pancreatic stent placement or replacement for salvage of post- ERCP pancreatitis.  Endoscopy. 2014;46(12) :1085-1094.
6. Lee T.H., Moon J.H., Choi H.J., et al. Prophylactic temporary 3F pancreatic duct stent to prevent post-ERCP pancreatitis in patients with a difficult biliary cannulation: a multicenter, prospective, randomized study.  Gastrointestinal. Endoscopy. 2012;. 76(3):.578-585.
7. Boursier J., Quentin V., Le Tallec V., et al. Endoscopic treatment of painful chronic pancreatitis: Evaluation of a new flexible multiperforated plastic stent. Gastroenterol. Clin.Biol. 2008; 32(10):801-805.
8. Weber A., Schneider J., Neu B., et al.  Endoscopic stent therapy for patients with chronic pancreatitis: results from a prospective follow-up study. Pancreas. 2007; 34(3):287-294.
9. Tandan M., Reddy D.N., Santosh D., Extracorporeal shock wave lithotripsy and endotherapy for pancreatic calculi-a large single center experience. Indian J.Gastroenterol. 2010;29(4): 143-148.