РПХГ и ПСТ в диагностике и лечении желтухи
Брегель А.И. (заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры фикультетской хирургии),
Евтушенко В.В. (врач-эндоскопист),
Мутин Н.А. (врач-эндоскопист),
Гавриленко А.А. (врач-эндоскопист)
Иркутский государственный медицинский университет, ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1»
г. Иркутск
Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) является наиболее достоверным методом диагностики причины желтухи, а папиллосфинктеротомия (ПСТ) – оптимальным методом устранения причины нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК).
Представлены результаты РПХГ и ПСТ за 10 лет у 516 больных. У 365 больных были проанализированы истории болезни и у 151 – только протоколы эндоскопических исследований. РПХГ проводились при сомнении в причине появления желтухи и при необходимости выполнения ПСТ. У 365 больных были установлены показания к лечебному вмешательству на большом дуоденальном соске (БДС) и выполнена ПСТ. Мужчин было 146 (28,29%), женщин – 370 (71,71%). По возрасту больные распределились следующим образом: 17 (3,29%) больных были младше 30 лет, 9 (1,74%) - в возрасте 31 — 40 лет, 36 (6,98%) больных — 41—50 лет, 79 (15,31%) больных — 51 — 60 лет, 112 (21,71%) больных – 61 – 70 лет, 152 (29,46%) больных – 71 – 80 лет и 111 (21,51%) больных были старше 80 лет. Имеется явная тенденция к увеличению возраста больных, требующих проведения РПХГ. Так, в последние 5 лет удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста увеличился с 68,13% до 72,67%.
Содержание билирубина в плазме крови является одним из основных критериев наличия и тяжести желтухи и оно не было повышено только у 6,85% больных. У 15,62% больных уровень билирубина составлял 21 – 40 ммоль/л, у 26,58% больных – 41 – 80, у 19,73% больных – 81 – 120, у 20,82% больных – 121 – 160, у 7,12% больных – 161 – 220 и у 3,25% больных содержание билирубина превышало 221 ммоль/л.
У большинства больных имелись различные сопутствующие заболевания, которые усугубляли течение желтухи. Так, гипертоническая болезнь диагностирована у 32,88% больных, ишемическая болезнь сердца у 28,49%, хроническая сердечная недостаточность у 1,92%, инфаркт миокарда у 1,37%, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
у 1, 64%, сахарный диабет у 2,19% и др.
Современная ультразвуковая диагностика (УЗИ) существенно облегчает диагностику заболеваний желчных путей, однако уступает возможностям рентген-эндоскопических исследований. При УЗИ желчных путей у 363 больных камни в холедохе были обнаружены у 79 (21,64%), у 203 (55,62%) холедохолитиаз не был подтверждён и у 83 (22,74%) больных на основании ультразвукового исследования достоверно установить наличие или отсутствие конкрементов в холедохе не представлялось возможным. У большинства больных при УЗИ общий желчный проток был в различной степени расширен.
Диаметр большого дуоденального соска обычно не превышал 5 мм. Мы различаем несколько разновидностей формы устья БДС. У 451 (87,40%) больного устье БДС было округлой формы, у 47 (9,11%) больных - щелевидной, у 6 (1,16%) - ворсинчатое, у 6 (1,16%) - точечной формы, и у 5 (0,97%) больных имело другую форму.
Нетипичная локализация отверстия БДС существенно осложняет проведение диагностической и лечебной частей исследования. Нетипичное расположение БДС обнаружено у 88 (17,05%) больных. У 29 (5,62%) из них отверстие соска располагалось в парапапиллярном дивертикуле ДПК и у 59 (11,43%) больных – в крае дивертикула.
Выполнить классическую РПХГ удаётся не всегда. У 21 (4,07%) больного исследование было ограничено вирсунгографией. У 2 из них БДС располагался в дивертикуле, у 4 – в крае дивертикула и у 15 больных имелись другие причины выполнения только вирсунгографии. Еще у 33 больных по различным причинам не удалось заканюллировать протоки, причиной чего у 7 больных явились расположение отверстия в дивертикуле и у 4 – в крае дивертикула.
После введения катетера в отверстие БДС (Рис.1) осуществляли пробное введение 50% водорастворимого контраста (верографина, урографина и др.). При нахождении конца катетера в протоковой системе, подтвержденном изображением контрастированного холедоха, продвигали катетер в направлении печени. Глубина введения катетера в желчные протоки была весьма вариабельной и составляла от 1 до 12 см в зависимости от характера патологического процесса, анатомических взаимоотношений протоковой системы, двенадцатиперстной кишки, БДС и других факторов. Желчные протоки и желчный пузырь контрастировались введением 20—30 мл контраста с визуальным контролем его распространения по желчным путям на мониторе. После заполнения протоковой системы и желчного пузыря контрастным веществом производили от 1 до 3 рентгеновских снимков. После рентгенографии протоки промывались 0,5% раствором новокаина. По показаниям при признаках холангита в просвет холедоха вводился раствор антибиотика.
Диагноз после проведения РПХГ устанавливали на основании эндоскопических признаков заболевания, результатов канюляции БДС и продвижения катетера по желчным протокам, характера распространения контраста по протокам на экране монитора и по данным рентгенографии.
По данным ретроградной панкреатохолангиографии диаметр холедоха у 43 (9,31%) больных был не увеличен и составлял менее 6 мм, у 104 (22,51%) был от 7 до 10 мм, у 160 (34,63%) больных – 11 – 15 мм, у 113 (24,46%) – 16 – 20 мм, и у 42 (9,09%) больных был больше 20 мм.
У большинства больных при ретроградной панкреатохолангиографии была установлена причина желтухи. У 305 (58,54%) больных были обнаружены камни в холедохе, у 58 (11,13%) - микрохоледохолитиаз, у 46 (8,83%) больных имелась стриктура холедоха, у 10 (1,92%) больных – опухоли холедоха, у 6 (1,15%) – аденома большого дуоденального соска, у 6 (1,15%) больных - опухоль поджелудочной железы у 2 (0,38%) диагностирован внутрипеченочный блок. У 88 (16,89%) больных при РПХГ причина желтухи не была установлена, а лишь был исключён механических характер желтухи.
Папиллосфинктеротомия после РПХГ выполнялась как канюляционным, так и неканюляционным (Рис.2) способом у 385 (74,61%) больных. Длина папиллотомного разреза была различной и составила у 171 (44,42%) больного до 10 мм, у 172 (44,68%) больных – 11 – 15 мм и у 42 (10,91%) больных – 16 – 20 мм.
После ПСТ конкременты из желчных протоков были удалены у 194 больных, у 196 больных камней в протоках не было обнаружено. У 126 больных камни из общего желчного протока не были извлечены. Причинами, не позволившими удалить камни из холедоха во время эндоскопии, были большие размеры конкрементов (103), прочная фиксация камней в желчных протоках (16) и другие причины (7).
Осложнения после РПХГ и ПСТ отмечены у 53 (14,52%) больных. Кровотечение из папиллотомного разреза возникло у 35 (9,59%) больных, после гемостаза у 4 больных оно рецидивировало после окончания исследования. При рецидиве кровотечения 1 пациент был оперирован. Острый панкреатит развился у 7 (1,92%) больных, перфорация холедоха произошла у 8 (2,19%) больных, перфорация ДПК - у 1 (0,27%) и папиллит у 1 (0,55%) больного.
Операции в последующем были сделаны у 150 (41,10%) больных. Им были выполнены холецистэктомия, которая у части больных сочеталась с холедохотомией, удалением конкрементов из холедоха, наложением холедоходуоденоанастомоза и различными вариантами дренирования желчных протоков. У 9 больных была наложена микрохолецистостома и 2 больных оперированы по поводу острого панкреатита.
Таким образом, наш опыт проведения ретроградной панкреатохолангиогафии и папиллосфинктеротомии подтверждает их высокую информативность и терапевтическую эффективность. Ретроградная панкреатохолангиография и УЗИ при камнях в холедохе в большинстве случаев позволяют установить причину желтухи, размеры, количество конкрементов и диаметр общего желчного протока.
Информативность РПХГ при холедохолитиазе оказалась выше, чем УЗИ.
При наличии камней в холедохе РПХГ должна завершаться папиллосфинктеротомией с извлечением камней из желчных протоков.
При РПХГ И ПСТ возможно возникновение тяжёлых осложнений. Для выполнения этих исследований необходимо наличие современного эндоскопического оборудования и инструментария, адекватного анестезиологического пособия, высококвалифицированных врачей-эндоскопистов и хирургов.
