Результаты эндоскопического лечения ретродуоденальных перфораций, осложнивших выполнение эндоскопических  транспапиллярных вмешательств.

Шаповальянц С.Г., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Будзинский С.А., старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии при кафедре госпитальной хирургии №2 с РНИМУ им. Н.И. Пирогова и старший ординатор отделения оперативной эндоскопии ГКБ №31 ДЗ г. Москвы.
Федоров Е.Д., профессор, главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова при кафедре госпитальной хирургии №2 .
Платонова Е.Н. – к.м.н., заместитель главного врача по лечебной части ГКБ №31.
Токтогазиев Б.Т., врач-хирург АТК Мед +.
г. Москва

На данный момент использование эндоскопических транспапиллярных  вмешательств  (ЭТПВ)  с  целью  коррекции  различной патологии внепеченочных желчных и панкреатических протоков  позволило  значительно  улучшить  результаты  лечения  больных  с  холедохолитиазом, cтeнoзoм большого сосочка  двенадцатиперстной кишки (БСДК),   хроническим  панкреатитом, злокачественными и доброкачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной  зоны  [1, 5, 7].

Однако, как и все инвазивные методы,  ЭТПВ  являются  сложными  вмешательствами, в ряде случаев  с  непредсказуемыми  последствиями.  В интраоперационном и послеоперационном  периодах  возможно развитие  ряда тяжелых,  а  иногда  и  фатальных осложнений, таких как  острый постманипуляционный  панкреатит,  кровотечение  из  зоны вмешательства,  ретродуоденальная перфорация (РДП), острый холецистит и холангит  с последующим  развитием  септических  осложнений  [4, 6, 8, 9].

При этом, совокупная частота развития подобных осложнений составляет 4,5- 15,5 %, а летальность достигает 0,2-1,5 % (2, 3).

Цель исследования: Определить наиболее современные и перспективные тактические подходы к лечению пациентов с РДП, развившейся в результате проведения эндоскопических транспаппиллярных вмешательств.

Материалы и методы. С 01.2000 по 01.2018 гг. на базе кафедры госпитальной хирургии  № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 31 проведено 8984 эндоскопических ретроградных вмешательств. Нами были ретроспективно проанализированы результаты лечения 34 (0,4%) случаев возникших РДП. Большинство пациентов данной группы составили женщины - 27 человек (79%), мужчины – 7 (21%). Средний возраст больных равнялся 57,9 ± 13,4 лет и находился в диапозоне от 41 до 88 лет. Показаниями к первичным эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам явились: папиллостеноз - 9, синдром Мирризи - 1, образование БСДК - 2, послеоперационная рубцовая стриктура общего желчного протока – 2,  опухоль головки поджелудочной железы - 2, IPMN крючковидного отростка ПЖ - 1, псевдотуморозный панкреатит -1 и холедохолитиаз  - 16. При этом основным клиническим проявлением у пациентов являлась острая механическая желтуха, имевшая место в 31 (91,2%) наблюдении.

При этом в 16 (47,1%) случаях развития РДП, исключительно при их интраоперационном выявлении, пациентам  производилась попытка эндоскопической коррекции данного осложнения, заключавшаяся в установке саморасширяющегося билиодуоденального стента, клипирование в области дефекта двенадцатиперстной кишки (ДПК) или сочетании обоих методов. При этом в  5 (14,7%) наблюдениях был установлен полностью покрытый саморасширяющийся стент (СРС) с достижением полного перекрытия дефекта стенки ДПК, также в 9 (26,5%) случаях выполнено эндоскопическое клипирование перфорации с целью ее герметизации, а еще у 2 (5,9%) пациентов коррегировать возникшее осложнение стремились с помощью комбинации обеих данных методик.  Показательно, что во всех наблюдениях эндоскопическое вмешательство было завершено установкой зонда для энтерального питания с последующим проведением интенсивной консервативной терапии.

У других 8 (23,5%) больных проводилось исключительно консервативное лечение, в 3 (8,8%) случаях дополненное малоинвазивными вмешательствами в объеме наложения холецистостомы под УЗИ навигацией. Наконец 10 (29,4%) пациентам  было выполнено  хирургическое вмешательство в объеме санации и дренировании забрюшинной клетчатки,  ушивании дефекта стенки ДПК, холедохотомии и дренировании холедоха по Керу.

Результаты исследования:  По данным ретроспективного исследования  выявлено, что 14 (87.5%) пациентов, которым  проведено эндоскопическое лечение по поводу  РДП, выздоровели.  Срок их госпитализации в стационаре  среднем составил 11,8 ±3,7 койко-дней. При этом, летальный исход был отмечен у больных этой группы в 2 (12,5%) наблюдениях, в одном из которых смерть была обусловлена общим тяжелым состоянием пациентки со злокачественным образованием головки  ПЖ IV стадии. Во втором случае,  интраоперационно была выявлена РДП по поводу чего было выполнено клипирование дефекта стенки ДПК, однако через 3 суток при повторной дуоденоскопии определялось отхождение одной из  клипс с формированием дефекта стенки ДПК до 3 мм в диаметре, ввиду чего повторно выполнялось клипирование образовавщейся перфорации стенки ДПК с относительно гладким дальнейшим клиническим течением. При этом летальный исход у данной больной возник в связи с развившимся на 12-е сутки острым инфарктом миокарда. В обоих случаях диагнозы были подтверждены патоморфологическими данными.

В свою очередь, в группе пациентов, которым было выполнено хирургическое вмешательство, летальный исход отмечен в 7 (70%) случаях, а средний срок  госпитализации составил  23,3+2,7 койко-дней. Наконец, 7 из 8 (87.5%) больных, лечившиеся консервативным способом, полностью выздоровели при 1 (12.5%) летальном исходе, а время нахождения пациентов данной группы в клинике составило14,3+4,7 койко-дней.

Заключение: РДП является одним из редких, но крайне тяжелых осложнений  эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Однако, при своевременном  интраоперационном выявлении и коррекции, прогноз клинического течения подобных пациентов является относительно благоприятным.  Наиболее оптимальным способом лечения данной категории больных, является интраоперационная эндоскопическая коррекции, заключающаяся в установке билиарных полностью покрытых СРС, клипировании дефектов стенки ДПК или комбинации обоих методов с дальнейшим проведением полноценной и адекватной консервативной терапии. При выборе подобной тактики лечения РДП, летальность, по нашим данным, составила 12,5%, а срок госпитализации - 11,8 ±3,7 сут. В группе больных,  которым коррегирующее эндоскопическое вмешательство выполнено не было, а проводилась исключительно интенсивная консервативная терапия летальность имела аналогичный показатель — 12,5%, а время пребывания в стационаре - 14,3±4,7 койко-дней. В свою очередь, наиболее неблагоприятные исходы имели место в группе пациентов, подвергнутых хирургическому лечению: так, летальность достигла 70 % при среднем койко-дне, проведенном в клинике 23.3±2.7 суток, что практически в 2 раза превышало данный показатель у 2 других групп больных.

Список литературы:

1. Бебуришвили А.Г. Желчная гипертензия и острый холецистит.// 80  лекций по хирургии под ред. В.С. Савельева; М. Литтера, 2008.- С. 388–400.
2. Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Тронин Р.Ю. и др. Прогноз и профилактика
3. осложнений ЭПСТ . Сб. трудов Российского симпозиума "Внутрипросветная эндоскопическая хирургия" M 1998. с. 94-98.
4. Bollineni K.N., Narasimhan M., Bhagawat A.A.Gudimani S.C., Ramesh-Ardhanari. Pоst ERCP perforation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences (2017) 24. Supplement 1
5. Dumonceau  J-M,  Andriulli  A.,  Deviere  J.,  Mariani  A.,  Rigaux  J.,  Baron T.H., Testoni P.A.: Guidelines: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy   2010; 42:503-515.
6. Pezzilli  R.  Pharmacotherapy  for  acute  pancreatitis.  Expert  Opin.  Pharmacother. 2009; 10: 2999-3014.
7. Mutoloki S., Evensen O. Sequence similarities of the capsid gene of Chile an and  European  isolates  of  infectious  pancreatic  necrosis  virus  point towards  a common origin. J Gen Virol 2011; 92: 1721-1726
8. Salminen  P.,  Laine  S.,  Gullichsen  R.  Severe  and  fatal  complications  after ERCP:
9. Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Finland: Surg  Endosc. – 2008; 22: 1965-1970.
10. Wilcox C.M., Canakis J., Mönkemüller K.E., et al. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99:244.
11. Yang J.F., Zhang X., Zhang XF. Diagnosis and management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: clinical analysis of 15 cases. Zhonghua Wei Chang Wai KeZaZhi 2012; 15:682.