Эндоскопическая транспапиллярная холангиоскопия. Современный статус методики

Д. В. Савин - врач-эндоскопист,
Д. К. Топилин - врач-эндоскопист, хирургическое отделение Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Ямало-Ненецкого Автономного Округа «Ноябрьская центральная городская больница» г. Ноябрьск, РФ ЯНАО,
М. И Кузьмин-Крутецкий - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопии Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И. И. Мечникова г. Санкт-Петербург.

Актуальность: Транспапиллярная пероральная холангиоскопия (ТХС) была впервые описана в 70-е годы прошлого века. В течение последних десяти лет технические усовершенствования, в том числе получение высококачественных изображений, привели к широкому распространению методики, в рамках которой появились возможности выполнения широкого спектра не только диагностических, но и лечебных процедур. В дополнение к традиционным транспапиллярным вмешательствам, методика позволяет минимизировать возможность применения хирургического вмешательства, что особенно важно, так как основную группу больных составляют пожилые пациенты, имеющие достаточно обширную сопутствующую патологию и как следствие высокие операционные риски. Несмотря на поливалентность этиологии механической желтухи, среди причин её вызывающих, всё же преобладают доброкачественные факторы, которые в основном определяют характер течения и прогностические признаки заболевания. Именно поэтому применение ТХС становится одним из определяющих факторов в улучшении результатов лечения у данного контингента больных.

Материалы и методы: В качестве основной аппаратуры для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) нами применялась эндоскопическая видеосистема фирмы «PENTAX», где использовался видеодуоденоскоп с диаметром рабочего канала 4,2 мм. В качестве дочернего аппарата применялся терапевтический пероральный фиброхоледохоскоп «PENTAX FCP9P» с диаметром вводимой части 3,1мм и диаметром инструментального канала 1,2мм. Подача стерильной жидкости в просвет желчевыводящих путей осуществлялась и регулировалась с помощью подсоединённой системы для внутривенных вливаний. Для лечебных внутрипросветных манипуляций использовались щипцы типа «корзина», а для забора материала щёточка для браш-биопсии. Под эндотрахеальным наркозом, в положении пациента на животе, проводилась рутинная фибродуоденоскопия, канюляция большого дуоденального сосочка (БДС), либо канюляция его с предрассечением «крыши» БДС с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Фиброхоледохоскоп проводился через рабочий канал материнского эндоскопа и под визуальным контролем, тракционными движениями с очень осторожной работой лапкой подъёмника дуоденоскопа, не допуская её значительного подъёма, подводился к папиллотомному разрезу и заводился в просвет желчевыводящих путей. Выведение фиброхоледохоскопа из инструментального канала всегда осуществлялось на распрямлённом материнском эндоскопе. Это позволяло наиболее удачно позиционировать дочерний эндоскоп, а также влияло на его сохранность. В работе всегда участвовало два врача-эндоскописта (фото 1), соответственно количеству задействованных эндоскопов. Введение холедохоскопа в просвет холедоха, как и проведение его внутри просвета желчевыводящих путей и инструментальный канал дуоденоскопа, осуществлялось оперирующим эндоскопистом. Вторым эндоскопистом проводился непосредственный визуальный внутрипросветный осмотр желчевыводящих путей, манипуляции по забору материала для морфологических исследований, а также механическую литоэкстракцию конкрементов под визуальным контролем. Важной составляющей в подобных манипуляциях является согласованность действий обоих врачей-эндоскопистов, участвующих в исследовании. Необходимо внимание на то, что ни в коем случае не следует пытаться проводить бебископ в просвет желчевыводящих путей по проводнику. Попытка подобным образом облегчить процесс исследования при случайном нажатии на рычаг тяги дочернего эндоскопа приводят к заклиниванию и отрыву тяги аппарата на протяжении его рабочей части. Фиксация данных осуществлялась как рентгенологически, так и на электронные носители. Время затраченное непосредственно на проведение эндоскопической ТХС варьировалось от 10-15 минут на диагностическое исследование и до 20-25 минут на исследование с проведением механической литоэкстракции. При проведении транспапиллярной холангиоскопии нами отмечено значительное уменьшение времени рентгеновской нагрузки на пациента и операционную бригаду в сравнении с традиционной методикой, поскольку рентгеновская визуализация протоковой системы требовалась только на этапе канюляции большого дуоденального сосочка. В данном обзоре авторам хотелось бы также вкратце анонсировать технические аспекты применения системы видео эндоскопической визуализации SpyGlass^® (Boston Scientific, США), позиционирующейся как система одного оператора (рисунок 1). В настоящее время на клинической базе кафедры проходит этап обучения и подготовка к внедрению методики в клиническую практику. В данном случае концепция проведения пероральной холангиоскопии меняется в сторону уменьшения количества участвующих эндоскопистов. Система SpyScopeDS представляет собой одноразовый управляемый в четырёх плоскостях эндоскоп-катетер 230 см в длину, с. диаметром рабочей части 3,1мм. Аппарат имеет четыре канала: инструментальный, диаметр которого составляет 1,2 мм; воздушный для инсуффляции CO₂ и ирригационный каналы по 0,6 мм в диаметре; и 0,9 мм канал, используемый для оптоволокона. Сам зонд представляет собой оптический кабель с разрешением 6000 пикселей. В дистальной части содержит камеру и источник света, что позволяет записывать и передавать изображения в цифровом качестве. Рабочий канал позволяет проводить биопсийные щипцы (SpyBite^®) и прочие аксессуары, например гольмиевый лазер или электрогидравлический литотриптор для внутрипротоковой фрагментации сложных камней. Проведение аппарата через канал материнского эндоскопа и заведение его в просвет желчевыводящих путей в данной методике осуществляется по проводнику, предварительно установленному в желчные пути, что значительно облегчаетманипуляцию, делая её рутинной для большинства эндоскопистов. Проксимальным концом рабочей части формируется петля и аппарат крепится на ручке материнского эндоскопа при помощи ремешков-креплений. Проводник извлекается из просвета желчевыводящих путей и далее манипуляция осуществляется одним эндоскопистом, аналогично методике с двумя операторами.

Результаты и их обсуждение: Нами проанализирован накопленный опыт применения эндоскопической ТХС на базе хирургического отделения ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» пациентам с синдромом механической желтухи. В течение полутора лет было сделано 26 удачных исследований. Всем поступившим в хирургический стационар пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Ведущую роль в дифференциальной диагностике причин механической желтухи выполняло проведение ЭРХПГ, а в нашем исследовании эндоскопической ТХС после ЭПСТ. Возраст пациентов варьировал от 23 до 78 лет. Число мужчин составило 9, женщин 17 человек. Основную массу 19 больных представляли пациенты среднего и пожилого возраста старше 40 лет. Помимо основного заболевания в 18 (69,2%) случаях имелась сопутствующая патология, из них у 11 (42,3%) пациентов имелось сочетание двух и более нозологических форм. Основной сопутствующей патологией явились заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также заболевания желудочно-кишечного тракта. У 8 (30,7%) пациентов сопутствующей патологии не имелось. Причиной развития механической желтухи в большинстве 19 (73%) случаев был холангиолитиаз. В семи случаях желтуха развилась после проведенной лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Причиной её развития в 5 (19,2%) случаях стал редзидуальный холедохолитиаз (рисунок 2). В двух случаях диагностирован стеноз общего желчного протока, причём в первом случае причиной развития желтухи был ятрогенный стеноз ОЖП на уровне культи пузырного протока после ЛХЭ. Пациентка прооперирована, наложен билиодигестивный анастомоз по Юрашу. Вo втором случае механическая желтуха у пациента развилась вследствие склерозирующего холангита. Исследование в этом случае завершено назобилиарным дренированием. В 3 (11,5%) случаях причиной развития желтухи был стеноз (аденома) БДС. Признаки холангита выявлены у 9 (34,6%) пациентов. Всего было проведено 16 диагностических и 10 лечебных транспапиллярных холангиоскопий. В пяти случаях для морфологической верификации холангита проводилась прицельная браш-биопсия с помощью щеточки. Во всех этих случаях получено морфологическое подверждение воспалительных изменений эпителия слизистой оболочки ЖВП. В одном случае у пациентки с наружным желчным свищём был диагностирован синдром Мириззи (4 тип). В 8 (42,1%) случаях эндоскопическая ТХС проводилась после механической литоэкстракции под рентгенологическим контролем, при сомнительных результатах успешности проведения таковой, для оценки качества санации внутрипечёночных желчных протоков (фото 2). В результате в 4 (21%) случаях качество санации было признано неудовлетворительным, так как было установлено наличие небольших внутрипросветных конкрементов, которые были успешно извлечены уже под непосредственным визуальным контролем. В одном случае у пациентки после ЛХЭ имелся флотирующий конкремент холедоха, извлечение которого дважды в ходе проведения ЭРХПГ, без применения транспапиллярной холангиоскопии было безуспешно и вызывало у пациентки эпизоды возникновения желтухи. Поскольку от оперативного лечения пациентка отказывалась, ей была проведена транспапиллярная холангиоскопия, в ходе которой конкремент был успешно извлечён. В 9 (47,4,%) случаях ТХС проводилась непосредственно сразу после эндоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ). В результате у пациентов этой группы в 6 (31,6%) случаях визуализированы конкременты ЖВП, после чего произведена их успешная литоэкстракция (фото 3). Всего механическая литоэкстракция с помощью ТХС была успешно проведена в 10 случаях. В заключение данного обзора хотелось отметить, что проведение манипуляции транспапиллярной холангиоскопии как таковой, само по себе не вызвало ни одного осложнения во всех случаях исследования.

Выводы:

Накопленный опыт применения пероральной транспапиллярной холангиоскопии позволяет с уверенностью говорить о том, что данный метод является безопасным и высокоинформативным эндоскопическим методом исследования у пациентов с заболеваниями внепечёночных желчных путей, поскольку обладает преимуществом непосредственного визуального контроля их состояния.
Применение транспапиллярной холангиоскопии после литоэкстракции конкрементов ЖВП под рентгенологическим контролем, позволяет не только оценить качество санации билиарного тракта, но и в неудовлетворительных её случаях гарантировано устранить оставшиеся конкременты под непосредственным визуальным контролем.
Использование ТХС позволяет значительно снизить рентгеновскую нагрузку на пациента и операционную бригаду, в сравнении с традиционной методикой, так как рентгеновская визуализация протоковой системы применяется только на этапе канюляции большого дуоденального сосочка.
Применение методики транспапиллярной холангиоскопии в повседневной практике билиарной эндоскопии улучшает результаты лечения пациентов с механической желтухой, а во многих случаях позволяет избежать повторного оперативного вмешательства, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию и высокие операционные риски.