Результаты профилактики и лечения пациентов с острым постманипуляционным панкреатитом

М.А. Попова,¹ А.С Леонтьев,² А.Г. Короткевич,^2,3 М.В. Мерзляков,¹ И.С. Шестак.²ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница им С.В. Беляева», г. Кемерово.¹ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница №29» г. Новокузнецк.²НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк.³

Актуальность. Возникновения острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) по-прежнему является одной из основных проблем в лечении пациентов с патологией органов панкреатобилиарной зоны [2]. Несмотря на длительность применения и эффективность эндоскопических методов коррекции и восстановления пассажа желчи, единого алгоритма для профилактики и лечения данной патологии не принято. Активно обсуждаются схемы и тактика ведения пациентов, в то же время не останавливаются поиски новых методов эффективной профилактики ОПМП [3,4].

Цель работы оценить результаты профилактики и лечения пациентов с острым постманипуляционным панкреатитом

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 564 историй болезни пациентов с патологией органов панкреатобилиарной зоны находившихся на лечении в ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница» и ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница №29» в 2015-2017 гг. Основой для анализа стало выполнение всем пациентам ретроградных эндоскопических вмешательств ЭРПХГ/ЭПСТ. Женщин 420(74,5%), мужчин 144(25,5%). Средний возраст пациентов составил 61,1 ± 1,1 год, среди женщин 60,7 ± 0,7 лет, среди мужчин 62,4 ± 1,3года. Всего выполнено 720 внутрипросветных ретроградных транспапиллярных вмешательств.

Эндоскопические интервенции выполняли в рентген операционной, в положении пациента на левом боку, для местной анестезии ротоглотки использовали 1% лидокаин-спрей. Использовали видеодоуденоскопы компаний Fuginon и Karl Storz с диаметром инструментального канала 2,8 мм, катетеры и пипиллотомы компаний Endostars, Boston Scientific, COOK medical и MTW.

Развитие ОПМП оценивали по клинико-лабораторным признакам: гиперамилаземия выше 3-х норм, патогномоничные болевой синдром и клиническая картина. Степень тяжести оценивали по клинической картине, лабораторным изменениям, данным УЗИ, КТ, МРТ. Степень тяжести ОПМП оценивали как лёгкую при уровне амилазы выше 3-х норм, диагностированной отечной форме панкреатита без проявления полиорганной недостаточности (ПОН). Средняя степень при амилаземии выше 3-х норм, наличие одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), и/или транзиторная ПОН не более 48 часов. Тяжелую степень при амилаземии выше 3-х норм и наличии неотграниченного инфицированного панкреонекроза или/и развитием ПОН более 48 часов [1].

Для профилактики ОПМП применяли: постбульбарную блокаду (ПББ) 0,5% новокаином в 35(6,2%) случаев, октреотид 0,01% 1мл 3раза в день подкожно в течение 2-х суток в 117(20,7%) случаях, нитроглицерин 10 мг таблетках однократно сублингвально – 39(6,9%), октреотид в сочетании с нитроглицерином – 167(29,6%) и свечи индометацина по 100 мг и комбинация индометацина и октреотида и/или нитроглицерина в 23(4,1%) случаях.

Результаты

Развитие ОПМП выявлено у 53(7,4%) пациентов: из них легкая степень в 34(64,2%), средняя в 6(11,3%), тяжелая в 13(24,5%) случаях. От панкреонекроза скончались 2(3,7%) пациента.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов составила 14,2±8,5 дней, при развитии панкреатита 16±9,2 дня. При легком течении ОПМП 14,8±6 дней, при средней тяжести 12,2±5,2 дня, тяжелой степени 21±14,8 дней.

Панкреатит после применения ПББ развился в 9(17%) случаях, октреотида в 16(30,2%), нитроглицерина в 2(3,8%) случаях, комбинации нитроглицерина и октреотида в 12(22,6%), индометацина в 1(1,9%) случае, без профилактики в 13(24,5%) случаях.

После применения ПББ ОПМП легкой степени развился в 7 (77,8%)случаях, средней степени и тяжелой степени по 1(11,1% и 11,1%)случаю. После применения октреотида панкреатит легкой степени развился в 5(31,3%) случаях, средней степени в 3(18,7%), тяжелой в 8(50%) случаях. ОПМП после применения нитроглицерина развился 1(50%) случае и в 1 (50%) случае в тяжелой степени. После применения комбинации нитроглицерина и октрертида в 7(58,3%) случаях в легкой степени, средней степени в 2(16,7%) случаях, в 3(25%) случаях в тяжелой степени. После применения индометацина зафиксирован 1(100%) случай легкого панкреатита. Без применения профилактики зафиксировано 13(100%) случаев ОПМП легкой формы.

При развитии ОПМП средняя продолжительность госпитализации после при применении ПББ составила 13±6,4 дня, октреотида 18±11,5 дней, нитроглицерина 17±11,3 дня, комбинации ниторглицерина и октреотида 17±11,2 дня, индометацина 5±0 дней, без профилактики 15,5±5,3 дня.

Вывод

Развитие тяжелой формы ОПМП от общего числа пациентов достигает 24,5%.
В результате ректального применения индометацина развитие тяжелых и среднетяжелых форм панкреатита не выявлено.
Наиболее длительная продолжительность госпитализации при развитии ОПМП зафиксирована в результате применения октреотида и составила 18±11,5 суток. Средний срок госпитализации пациентов с тяжелой формы ОПМП составил 19,4±12,2 суток.
Наиболее высокий процент тяжелых форм ОПМП зафиксирован при профилактике с применением октреотида и составил 50%.
Поиск новых методов профилактики ОПМП по-прежнему актуален.

Список литературы

Острый панкреатит. Сборник методических материалов «школы хирургии РОХ» редакция 1, М. 2015, 94с
Elmunzer, B. Joseph. (2015). Prevention of ERCP-induced Pancreatitis. Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base, DOI: 10.3998/panc.2015.19
Chandrasekhara, Vinay et al.(2017) Adverse events associated with ERCP Gastrointestinal Endoscopy, 85(1), 32–47, DOI: 10.1016/j.gie.2016.06.051
Wang, A. Y. (2017). Medications and Methods for the Prevention of Post-ERCP Pancreatitis. Gastroenterology & Hepatology, 13(3), 188–191