Отдаленные результаты транспапиллярного стентирования желчных протоков пластиковыми эндопротезами

Нефедцева В.А. ³, Завора А.В. ², Магомедова Б.М. ¹, Сюмарева Т.А. ², Глебов К.Г. ², Котовский А.Е. ^1
1Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, ²15 ГКБ имени О.М. Филатова,
³Многопрофильный медицинский центр Банка России,
Москва

Несмотря на большое количество транспапиллярных эндопротезирований желчных протоков (ЖП) в литературе недостаточно внимания уделяется отдаленным результатам эндоскопического стентирования ЖП при доброкачественных заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ). Актуальность изучаемой проблемы заключается в ранней диагностике возможных осложнений билиарного эндопротезирования и своевременной  их коррекции.

С 2007 по 2017 год билиарное стентирование при доброкачественных заболевания органов ГПДЗ было выполнено нами у 341 больного. Из них у 305 пациентов изучены  отдаленные результаты вмешательства на ЖП в сроки от 3 до 20 месяцев после эндопротезирования.

Основными показаниями для установки дренажных трубок явились: холедохолитиаз, хронический панкреатит,  папиллостеноз и рубцовый стеноз папиллотомного отверстия, рубцовые стриктуры гепатикохоледоха, недостаточность билиодигестивного соустья или папиллотомного отверстия.

При изучении отдаленных результатов нами было отмечено, что осложнения стентирования  в основном не носили тяжелый характер и были связаны с  нарушением проходимости протеза (14,6%), его миграции в тонкую кишку или интрахоледохеально  (9,7%), а так же с частичной дислокацией его в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК)  (3,6%). 

Мы считаем, что все осложнения можно разделить на «клинически значимые» и без клинических проявлений. К «клинически значимым» мы относили: рецидив развития МЖ, рецидивный холедохолитиаз, холангит и возникновение абдоминального болевого синдрома. Подобное разделение этих осложнений на наш взгляд имеет принципиальное значение, так как при нарушении проходимости дренажной трубки, обусловленной отложением в просвете внутреннего канала стента и на его дистальных концах солей желчных кислот, препятствующих в той или иной степени желчеотведению, иногда протекает без каких-либо клинических проявлений.

 Таблица 1 Поздние «клинически значимые» осложнения эндоскопического стентирования желчных протоков пластиковыми эндопротезами (n = 23)

«Клинически значимые» нарушения проходимости билиарного эндопротеза отмечены в 21 случае, и которые проявлялись в виде рецидива МЖ, холангита и усиления абдоминального болевого синдрома. В основном это были пациенты с неудалимыми камнями ЖП (9 человек) и рубцовыми стриктурами холедоха (8 случаев). 

У 4 пациентов  в сроки наблюдения от 6 до 9 месяцев отмечена миграция стента в тонкую кишку, при этом лишь в 3 случаях имелся рецидив МЖ.

Интрохоледохеальная миграция эндопротеза, в тех же сроках, была выявлена у 4 больных. При этом в 2 случаях отмечено усиление абдоминального болевого синдрома, и в 2 -  клинических проявлений МЖ.

Частичная дислокация дренажных трубок в  просвет вертикального отдела ДПК была выявлена у 3 пациентов.  При этом в 2 случаях отмечено возникновение желтухи, а в 1 – болевой абдоминальный синдром.

У всех больных было изучено макроскопическое состояние пластиковых билиарных эндопротезов после их извлечения из ЖП. Установлено, что начиная от 3-х месяцев с момента стентирования в просвете внутреннего канала протеза имелись плотно фиксированные отложения, занимающие от 10% до 100% его диаметра (рис. 1 а, б, в), при этом наиболее выраженные изменения отмечались у пациентов с холедохолитиазом.

По результатам макроскопического исследования, извлеченных из ЖП стентов, было отмечено, что в сроки от 6 до 9 месяцев, кроме обтурации внутренного канала наблюдается образование плотно фиксированных наложений в дистальной части протеза в виде рыхлых или плотных камней. (рис. 2)

Особенностью ведения больных после эндопротезирования ЖП является обязательное их динамическое наблюдение с целью профилактики развития поздних «клинически значимых» осложнений. Мы рекомендуем выполнять клинико-инструментальное обследование больных через 3, 6 и 9 месяцев от момента вмешательства.

В основу оценки состояния билиарного эндопротеза легларазработанная нами оригинальная рентгенологическая методика изучения функционирования пластикового стента, заключающаяся в рентгенологическом увеличении картинки протеза с детальным просмотром контуров его просвета. Функционирующий эндопротез  рентгенологически представлен в виде трубчатой структуры с ровными контурами, однородным просветом, содержащим воздух. (рис. 3)

Рентгенологическими признаками нарушения проходимости дренажной трубки являются: неоднородная структура, «изъеденность» контуров внутреннего просвета, и который в ряде случаев не дифференцируется от стенок дренажной трубки; чередование локальных участков «затемнения» и «просветления», что может свидетельствовать о полной обтурации протеза. (рис.4)

Нами отмечено, что результаты рентгенологического исследования полностью коррелируют с данными дуоденоскопии (рис. 5) и макроскопической оценкой стента вне ЖП.

Для увеличении срока функционирования билиарных пластиковых эндопротезов, мы 7 больным  назначали длительный прием препаратов, содержащих холевую и дезоксихолевую  кислоты. При этом, отмечено увеличение времени функционирования стента на 1,5 - 2 месяца по сравнению с контрольной группой больных, не принимавших указанные  препараты. Однако следует упомянуть, что данная схема ведения больных в отдаленные сроки после ретроградного вмешательства пока полностью не изучена.

Таким образом, в отдаленные сроки после билиарного стентирования не отмечено серьезных, угрожающих жизни осложнений.  Все пациенты, перенесшие эндопротезироваие ЖП, требуют длительного динамического наблюдения. Основным методом определения функционирования эндопротеза должен быть рентгенологический метод с увеличением изображения эндопротеза.