Эндоскопическое стентирование желчных протоков при доброкачественных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Котовский А.Е.¹, Глебов К.Г.² , Сюмарева Т.А.², Дюжева Т.Г.¹, Хоконов М.А. ², Талалаева Т.Л. ^2
1Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, ²15 ГКБ имени О.М. Филатова,
Москва

В последние годы, как у нас в стране, так и за рубежом широкое распространение получило эндоскопическое стентирование желчных протоков (ЖП) при различных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ).

Мы проанализировали собственный опыт эндоскопического лечения 788 больных,  у 56,7% (447 человек) из которых были диагностированы  злокачественные поражения и у 43,3% (341 человек) - доброкачественные заболевания органов ГПДЗ. На основании полученных результатов мы пришли к выводу, что эндоскопическое стентирование желчных протоков следует определять, как сочетанное рентгеноэндоскопическое оперативное вмешательство, направленное на восстановление или профилактику нарушений желчеоттока.

В последнее время расширились показания к эндопротезированию ЖП при заболеваниях органов ГПДЗ доброкачественного характера, что привело к увеличению количества больных, нуждающихся в билиарном стентировании.

В своей работе мы детально изучили результаты эндоскопического лечения 341 пациента с доброкачественной патологией органов ГПДЗ, которым потребовалось установка в ЖП билиарных дренажных трубок. При этом, мы выделяем два направления билиарного эндопротезирования для этой категории больных - с лечебной и профилактической целями.

В задачи стентирования ЖП с лечебной целью входят: 1 – восстановление желчеоттока; 2 – уменьшение давления во вне- и внутипеченочных желчных протоках; 3 – дренирование ЖП и полостных образований печении, сообщающихся с билиарной системой.

Задачами профилактического эндопротезирования ЖП явились: 1 - предупреждение нарушений желчеоттока и 2 – профилактика  развития рефлюкс-холангита.

В подавляющем большинстве случаев использовались пластиковые дренажные трубки (95,6%) и лишь у 15 (4,4%) больных – металлические самораскрывающиеся эндопротезы, при этом предпочтение отдавали покрытым конструкциям стентов.

Исходя из целей и задач билиарного эндопротезирования нами были определены показания к этому вмешательству. (Табл. 1)

Наибольшее количество больных (92 человека) страдали острым билиарным или хроническим панкреатитами. Причиной эндопротезирования у данной категории больных явились клинические признаки механической желтухи (МЖ), связанные с тубулярным сужением дистального отдела холедоха.

У 57 пациентов показанием к стентированию явился рестеноз папиллотомного отверстия после ранее выполненной эндоскопической папиллотомии, из них у 15 человек эта операция была проведена более 2-х раз.

Важное значение приобретает билиарное протезирование  ЖП у больных с холедохолитазом при невозможности литоэкстрации, связанной с техническими или анатомическими особенностями ГПДЗ. А также при соматически отягощенном анамнезе, не предполагающим проведение хирургической операции. В нашей практике были установлены пластиковые эндопротезы 53 пациентам с данной патологией. При этом предпочтение отдавали дренажным трубками типа двойной «pig tail», т.к. именно эта конструкция стентов позволяет фиксировать конкременты, что предотвращает их миграцию во внутрипечночные ЖП.

Новым направлением билиарной хирургии  являются эндоскопические вмешательства при рубцовых стриктурах ЖП и билиодегистивных анастомозов, где в комплекс оперативных манипуляций (реканализация, бужирование и баллонная дилатация стриктур и сужений) входит этапное эндопротезирование ЖП. Эти операции с успехом  были произведены 34 больным. Именно в этой группе пациентов могут быть расширены показания для установки покрытых металлических конструкций билиарных стентов.

Пациенты с папиллостенозом, сопровождающимся клиническими проявлениями МЖ, были выявлены в 17 случаях. Показаниями к стентированию явились невозможность выполнения  адекватной папиллотомии в сложных анатомических условиях и высокий риск возникновения рестеноза БСДК.

Околососочковые дивертикулы, приводящие к нарушению пассажа желчи являются достаточно распространенной патологией, наиболее часто встречающейся у пожилых, соматически отягощенных пациентов. 22 больным потребовалась установка эндопротезов с целью восстановления желчеоттока.

Важное значение приобретает эндопротезирование ЖП у больных после хирургических операций, осложнившихся желчеистечением в брюшную полость или формированием наружного желчного свища. Мы наблюдали 17 пациентов с данным видом патологии, у которых ради уменьшения градиента давления между ЖП и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) производилось  билиарное стентирование, что способствовало самостоятельному закрытию свища и прекращению поступления желчи по страховочным дренажам из брюшной полости.

Весьма эффективным методом является эндопротезирование у больных с абсцессами печени, сообщающимися с ЖП. Подведение к области абсцесса транспапиллярного пластикового эндопротеза позволяет создать условия для его адекватного полноценного дренирования, а в случаях гнойного холангита, установка стента с одновременным проведением назобилиарного дренажа (эндоскопическая «дренажная система») дает возможность контролировать оттекающую желчь, усиливает дренажную функцию, чем и достигается более быстрый эффект лечения холангита.

Особое значение с профилактической точки зрения приобретает эндопротезирование ЖП у больных после «сложных», травматичных вмешательств на папилле, ЖП и протоках поджелудочной железы, при которых может наступить нарушения желчеоттока в результате выраженного отека тканей области операции. У больных после эндоскопической папиллэктомии кроме  отека тканей в зоне операции в раннем послеоперационном периоде, в отдаленные сроки можно ожидать образование рубцовой деформации папиллярной области, затрудняющей отток желчи в ДПК, поэтому этим пациентам также с профилактической целью показана установка пластиковых дренажных трубок в ЖП и главный панкреатический проток.   

10 больных, страдающих калькулезным холециститом, поступили в клинику с симптомами МЖ, обусловленной холедохолитиазом. Желчеотток был восстановлен после эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции, однако, последующая операция  - холецистэктомия, у этих больных, по различным причинам, была отложена на 14 – 45 дней. В этот промежуток времени 7 человек поступили вновь в клинику с приступом печеночной колики, причиной которой явилась повторная миграция конкрементов из желчного пузыря в гепатикохоледох. Анализируя этапы лечения этих пациентов, мы пришли к выводу, что у больных с мелкими конкрементами в желчном пузыре, «широким» пузырным протоком и при его «низком» впадении в холедох, и в случаях отсроченной холецистэктомии целесообразно после литоэкстракции стразу устанавливать пластиковые стенты для профилактики нарушения желчеоттока и возникновения МЖ. Операцию холецистэктомию производить при ранее установленном эндопротезе, а стент извлекать через 10 - 30 дней после хирургической операции в зависимости от вариантов  холецистэктомии, с обязательной ревизией ЖП. Подобная тактика нашла свое успешное клиническое применение без развития послеоперационных осложнений.

Одним из сложных вопросов билиарной хирургии является лечение больных с «широким» холедоходуоденоанастомозом и папиллотомным отверстием, приводящим к забросу дуоденального содержимого в ЖП и развитию рефлюкс-холангита, вплоть до образования абсцессов печени. Мы наблюдали 7 больных, которым требовалось уменьшить диаметр билиодегистивного соустья или папиллотомного отверстия и таким образом предотвратить развитее рефлюкс-холангита. Всем пациентам были одновременно установлены несколько пластиковых эндопротезов (более 2-х), которые создали условия для уменьшения диаметра соустья и тем самым предотвратили заброс дуоденального содержимого. Особенностью стентирования в этих случаях является возможность поздней замены (от 1 года до 1,5 лет) дренажных трубок на новые т.к. даже  их обтурация не приводит к нарушению желчеоттока в связи с тем, что желчеотведение осуществляется по пространству между стентами .

Таким образом, отмечается тенденция к увеличению количество эндопротезирований ЖП при доброкачественных заболевания ГПДЗ, вследствие расширения показаний к данному оперативному вмешательству. При этом основные цели остаются низменными – восстановление или профилактика нарушения желчеоттока. Следует отметить, что после билиарного стентирования за больными необходимо динамическое наблюдение, для своевременной  замены эндопротеза и предотвращения развития осложнений. При доброкачественных заболеваниях ГПДЗ предпочтительно применять пластиковые дренажные трубки, а при рубцовых сужениях ЖП и билиодегистивных анастомозов возможно использование покрытых металлических билиарных стентов.