Факторы, влияющие на развитие острого панкреатита при ущемленном конкременте папиллы

Зверева А.А.¹, Котовский А.Е.¹, Глебов К.Г.², Дюжева Т.Г.^{1
1 -} Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, ^{2 -} 15 ГКБ имени О.М. Филатова
г. Москва

Одной из частых причин  возникновения острого билиарного  панкреатита является желчекаменная болезнь. Возникновение  острого панкреатита в большинстве случаев  связывают с мигрирующими и ущемленными камнями в  терминальном отделе холедоха и ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). При этом частота развития острого билиарного панкреатита варьирует от 30 до 85% . Как правило это больные с механической желтухой, которые нуждаются в экстренном вмешательстве направленном на восстановление проходимости желчных и панкреатических протоков.  Однако не у всех пациентов с ущемленными конкрементами развивается острый билиарный панкреатит. В своей работе мы попытались найти факторы, которые влияют на развитие острого билиарного панкреатита при ущемленных конкрементах.

За последние три года в нашей клинике мы наблюдали 60 пациентов с  явлениями механической желтухи, у которых был диагностирован ущемленный конкремент ампулы   БСДК, из них 13  (21,7%) мужчин и 47 (78,3%) женщин .  Возраст больных варьировал от 21 лет до 89 лет.  Диагноз был установлен на основании результатов УЗИ диагностики, дуоденоскопии и ретроградной холангиографии.

У  26 пациентов ( 76 %) у которых было отмечена гиперамилаземия и признаки острого панкреатита, отмечался хронический панкреатит в анамнезе, а у 33 ( 55%) исследуемых больных были отмечены  клинические признаки острого гнойного холангита.

У всех обследованных больных билирубин крови варьировал от 25    и до 250  мкмоль/л, при этом мы не обнаружили прямой связи развития острого билиарного панкреатита с уровнем гипербилерубинемии . Также у 34 (56,7%) больных уровень амилазы  составлял от   150  и до  2250  Ед/л   

Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли  34 пациента, у которых  механическая желтуха осложнилась развитием острого  билиарного  панкреатита, во вторую группу 26 больных без признаков поражения поджелудочной железы ( табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующая заболевания у больных механической желтухой с  ущемленным конкрементом папиллы.

Нами отмечена прямая связь развития острого панкреатита с  гнойным холангитом и наличием в анамнезе клинических проявлений  хронического панкреатита. Так, в 88 % больных с гнойным холангитом он сочетался с возникновением острого панкреатита, что  коррелирует с данными гиперамилаземии и УЗИ - диагностики. 

  До операции по данным обследования УЗИ брюшной полости у 22 человек (36,6%) не выявлено изменений поджелудочной железы, у 28 ( 46,7%) отмечено увеличение головки поджелудочной железы (до 40 мм), сопровождающееся повышенной эхогенностью и нечеткостью контуров. У 10  (16,7%) больных визуализация была затруднена.

При дуоденоскопии  у 34 (56,7%) больных  слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки была с выраженной гиперемией, отеком,  с полностью не расправляющимися  при раздувании складками, отмечался симптом «манной крупы» . При  визуализации  папиллярной области  у всех больных было отмечено расширение и деформация продольной складки двенадцатиперстной кишки , из отверстия БДС в просвет кишки  пролабировал участок конкремента.

Всем больным была выполнена  неканюляционная папиллотомия,  при этом  у 52 (86%) человек камень самостоятельно отошел в просвет ДПК,  а у 8 больных понадобилось его механическая литэкстракция.  Сразу после папиллотомии отмечено активное поступление мутной, с хлопьями , гнойной желчи, а у  24 (40%)  больных вязкого сливкообразного гноя.

При анализе результатов эндоскопической операции было отмечена зависимость времени декомпрессии желчных протоков и развития острого панкреатита.( Табл. 2)

Таблица 2. Время проведения эндоскопической папиллотомии  и литэкстракции(n=60).

Из таблицы видно, что наибольшее число развития острого билиарного панкреатита наблюдалось у пациентов, которым была проведена декомпрессия желчных путей позже 12 часов от момента поступления в клинику. У пациентов у кого эндоскопическая папиллотомия и литэкстракция проведена была в ранние сроки (менее 6 часов), острый панкреатит развился только в 11,8 % случаев.

Таким образом на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что для снижения числа больных с острым панкреатитом при ущемленном конкременте папиллы декомпрессию желчных путей необходимо проводить в ранние сроки поступления пациента в стационар (менее 6 часов).

Развитие острого панкреатита не связано с уровнем билирубина сыворотки крови, а напрямую зависит от наличия острого гнойного холангита и хронического панкреатита в анамнезе. Именно эта категория пациентов нуждается в более активной инфузионной терапии направленной на профилактику развития острого панкреатита и  панкреонекроза.