Комплексные эндобилиарные и эндоскопические вмешательства при стриктурах гепатикоеюноанастомозов, осложненных механической желтухой

Воробей А.В. ¹, Орловский Ю.Н. ¹, Лагодич Н.А. ², Орехов В.Ф. ³
Белорусская медицинская академия последипломного образования¹
Минская областная клиническая больница²
Республиканский научно-практический центр онкологии и мед.радиологии им.Н.Н.Александрова³
г.Минск, Беларусь

Введение

Доброкачественные стриктуры гепатикоеюноанастомозов (ГЕА) встречаются в 10-30% наблюдений после реконструктивных операций на желчных протоках и являются одной из серьезных проблем билиарной хирургии. В последнее время все большее распространение получают малоинвазивные методы диагностики и лечения холангиолитиаза на фоне стриктур ГЕА: продолжительное чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная холангиоскопия с баллонной дилятацией соустья, литотрипсия с литоэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ), стентирование. Проведение повторных реконструктивных операций отягощается многочисленными осложнениями и служит поводом к разработке щадящих малоинвазивных методов восстановления желчеоттока при стриктурах ГЕА в сочетании с холангиолитиазом.

Материал и методы

За период с 2002 по 2016 гг. в Республиканском центре реконструктивной хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии проходили лечение 58 пациентов со стриктурами ГЕА после ранее перенесенных реконструктивных операций на желчных протоках, в том числе с развитием внутрипеченочного холангиолитиаза (13 – 22,4% пациентов).

В связи с появлением современного оборудования (двухбаллонный энтероскоп - с 2009 г., рентгенхирургическое оснащение – с 2010 г., пероральный холедохоскоп – с 2016 г.) мы начали применять комплексное малоинвазивное лечение стриктур ГЕА. Малоинвазивные операции выполнили у 12 (20,7%) пациентов после ранее перенесенных ими реконструктивных операций на желчевыводящих путях (табл.).

Комбинированная малоинвазивная технология сводилась к следующему. Первым этапом под контролем рентгеноскопии выполняли чрескожную пункцию и катетеризацию желчных протоков. В просвет их заводили интрадьюсер 10F, через который по проводнику проводили холангиоскоп системы SpyGlass. При наличии условий через его рабочий канал проводили лазерный световод 400 мкм и выполняли литотрипсию конкрементов (длина волны 1440 нм, мощность 12 Вт). У 4 пациентов через интрадьюсер проводили баллонный катетер диаметром 6-8 мм и осуществляли постепенную дилятацию стриктуры ГЕА с последующим продвижением конкрементов в петлю тощей кишки по Ру (Рис.1).

При больших размерах конкрементов проводили механическую литотрипсию баллонным дилятатором с ассистированием двухбаллонной энтероскопией «снизу» (методика «рандеву») и их литоэкстракцией щипцами и корзинкой Дормиа (1 наблюдение), проведенным через рабочий канал ДБ-энтероскопа (Рис.2).

У 2 пациентов при сомнении в адекватности баллонной дилятации зоны ГЕА производили стентирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами обеих долевых протоков через зону ГЕА.

Разработанная нами технология «рандеву» (чрескожная чреспеченочная литотрипсия и «проксимальная» (антеградная) баллонная дилятация стриктуры ГЕА с ассистированием подведенным «дистально» (ретроградно) к стриктуре двухбалонным энтероскопом при хирургически измененной анатомии тощей кишки) имеет мировой приоритет.

Результаты

Послеоперационной и постманипуляционной летальности в исследовании не было. Среди ранних осложнений малоинвазивных вмешательств имелись: обострение холангита (5 пациентов); инкрустация желчными конкрементами стентов у 1 пациента (в течение 1 года после процедуры), потребовавшая повторной открытой операции; рецидивы стриктур ГЕА (2 наблюдения), для ликвидации которых в сроки от 6 мес. до 2 лет выполняли регепатикоеюностомию.

У всех пациентов методы малоинвазивного лечения в разных вариантах приведены в таблице 

Заключение

Данные клинические наблюдения демонстрируют возможности комбинации малоинвазивных рентгенэндобилиарных и эндоскопических вмешательств при вышеописанной редкой патологии: сочетание антеградной лазерной литотрипсии, литоэкстракции и баллонной дилятации зоны суженного ГЕА при чрескожной чреспеченочной холангиоскопии и ДБ-энтероскопической ассистенции и малоинвазивных ретроградных хирургических вмешательств через рабочий канал ДБ-энтероскопа.