Эндоскопическая папиллэктомия в лечении новообразований БДС.
Недолужко И.Ю1, Шишин К.В1,2, Курушкина Н.А.1, Шумкина Л.В.1, Клюева К.А1.
1 ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А.С.Логинова ДЗМ
2 ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»
г. Москва
Доброкачественные опухоли ампулы большого дуоденального сосочка (БДС) встречаются достаточно редко и составляют 0.4%-0.12% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Вместе с тем, по мере роста, в 60-65% случаев возникает злокачественная трансформация, поэтому общепринятой тактикой лечения является их удаление. Современная эндоскопия позволяет с большой степенью вероятности определить доброкачественный характер опухоли по визуальным критериям: мягкая консистенция новообразования, отсутствует спонтанная кровоточивость и фрагментация тканей при биопсии. Щипковая биопсия не является достоверным методом исключения злокачественного поражения и бывает ложно отрицательной до 30% наблюдений, поэтому, в некоторых сомнительных случаях, эндоскопическая папиллэктомия может быть рекомендована как инвазивный вариант диагностики в качестве тотальной биопсии перед хирургическим вмешательством. Лишь данные полноценного гистологического исследования всего новообразования позволяют поставить точный диагноз. Также, одним из информативных методов исследований новообразований БДС, является эндоскопическая ультрасонография. Данный метод позволяет оценить распространенность опухоли (Т-стадирование), вовлеченность общего желчного протока и главного панкреатического протока, выявить регионарные метастазы в лимфоузлы и сосудистую инвазию.
Аденомы папиллярной области представляют собой достаточно полиморфную группу новообразований эпителиального происхождения кишечного и протокового типов, нейроэндокринные опухоли, параганглиомы и др. Независимо от морфологического строения опухоли, методом выбора является хирургическое лечение: традиционная трансдуоденальная папиллэктомия, панкреатодуоденальная резекция (ПДР) и эндоскопическая папиллэктомия, получающая распространение в последнее время.
Суть трансдуоденальной папиллэктомии заключается в полнослойной резекции ампулы большого дуоденального сосочка через дуоденотомию, включая удаление части головки поджелудочной железы, с последующей селективной реимплантацией выходных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков в стенку двенадцатиперстной кишки. Эта операция по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией, имеет предпочтение в группе пациентов с доброкачественными новообразованиями или как циторедуктивный вариант хирургического вмешательства при ограниченных злокачественных опухолей БДС у пациентов, не способных перенести более радикальную операцию. Эндоскопическая папиллэктомия (ЭПЭ) отличается по объему от трансдуоденальной папиллэктомии и представляет собой резекцию слизистой и подслизистого слоя в области БДС с удалением ампуллярной части терминального отдела общего желчного протока и главного панкреатического протока.
Четкие показания к выполнению эндоскопической папиллэктомии еще не определены окончательно. Учитывая анатомические особенности, варианты поражения зоны БДС и распространения новообразований, выделяют стандартные (общепринятые) и расширенные показания. К общепринятым относятся: размеры образований до 5 см, отсутствие внутрипротокового роста опухоли, отсутствие признаков злокачественности при эндоскопии. Однако, при выполнении эндоскопической папиллэктомии, чаще руководствуются расширенными критериями: размер образования может быть более 5 см, внутрипротоковое распространение опухоли до 1см, выявленный рак в аденоме без инвазии в мышечную пластинку слизистой оболочки.
Цель. Оценить эффективность эндоскопической папиллэктомии в лечении пациентов с новообразованиями БДС.
Материал и методы. В период с апреля 2014 года по январь 2018г. в МКНЦ накоплен опыт эндоскопического лечения 37 пациентов по поводу аденом БДС. (21 женщин и 16 мужчин). Средний возраст составил 54 года (от 26 до 73 лет). В большинстве наблюдений опухоль была выявлена при плановом обследовании по поводу других заболеваний. Клинические проявления заболевания отчетливо прослеживались лишь у девяти больных (24%) в виде жалоб на тошноту, тяжесть в правом подреберье. Протокол предоперационного обследования включал дуоденоскопию с биопсией, эндосонографию, КТ или МРТ, которые исключали наличие злокачественного поражения и внутрипротоковое распространение аденомы более 1 см. Размеры выявленных аденом составляли от 1 см до 5 см (при наличии латерального стелящегося компонента).
Оперативное вмешательство проводилось под внутривенной анестезией в сочетании с искусственной вентиляцией легких, в положении больного на операционном столе на левом боку или на спине. С инсуффляцией СО2, эндоскоп проводилив нисходящей отдел двенадцатиперстной кишки. После того, как была визуализирована область большого дуоденального сосочка, оценивалось наличие стелющегося компонента, распространение и доброкачественность новообразования (эндоскопические критерии, инструментальная пальпация). Предварительное контрастирование желчных протоков и главного панкреатического протоков являлосьне обязательным этапом операции. Целесообразность данного этапа сомнительна, в случае наличия технических трудностей его выполнения.
При наличии латерального компонента, с целью профилактики перфорации, выполнялся лифтинг стелющейся части путем инъекции в подслизистый слой физиологического раствора, подкрашенного раствором индигокармина. Параметры коагулятора устанавливались в смешанном режиме (режим cut, coag 2-3). Удаление новообразования выполнялось с использованием эндоскопических петель. Предпочтительно, применялось удаление новообразования единым блоком ("en bloc"), что позволяет получить полноценный препарат для морфологического исследования и стадирования онкологического процесса. При больших аденомах удаление опухоли проводилось фрагментами, при этом первым фрагментом удалялась доминантная часть опухоли в области БДС с последующим удалением латерального компонента новообразования. Оперативное вмешательство, при возможности, завершали стентированием главного панкреатического протока. В случае, если канюляция главного панкреатического протока в течение 10 минут оставалась безуспешной, от проведения дальнейших попыток воздерживались, в связи с высоким риском развития постманипуляционного панкреатита.
Результаты. В 22 наблюдениях удаление аденомы выполнено "en bloc". В 11 случаев вследствие наличия латерального распространения опухоли выполнено пофрагментное удаление. Панкреатическое стентирование пластиковым стентом стремились выполнить во всех наблюдениях, техническая реализация была успешной у 31 пациента (83,7%). Стентирование холедоха пластиковым стентом выполнено у 9 больных на начальном этапе. В последующем выполняли канюляцию общего желчного протока и умеренное рассечение ампулярной его части до 6-7 мм, при наличии признаков нарушенного желчеоттока.
Среднее время оперативного вмешательства составило 85 мин. Все пациенты в послеоперационном периоде получали антиферментативную, гастропротекторную терапию, выполнялся лабораторный контроль биохимических показателей крови, УЗИ органов брюшной полости. Средний койко-день составил 3 дня. 37 пациентам выполнено полное удаление опухоли в объеме R0. У 1 пациента (гистологическое исследование) выявлен нейроэндокринный рак. В дальнейшем он был прооперирован в объеме: лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция.
Необходимость интраоперационного гемостаза после эндоскопической папиллэктомии возникла в половине наблюдений (19 больных). Источником кровотечения являлись сосуды подслизистого слоя и перфорантные сосуды стенки двенадцатиперстной кишки. Гемостаз осуществляли преимущественно методом гидротермокоагуляции после стентирования главного панкреатического протока.
В 29.7% случаев послеоперационный период осложнился кровотечением. Выполнен эндоскопический гемостаз, который был эффективным у 8 пациентов. В двух наблюдениях потребовались дополнительные сеансы эндоскопического гемостаза. 1 пациент после безуспешных попыток гемостаза был оперирован: выполнена лапаротомия, дуоденотомия, остановка кровотечения.
Интраоперационная ретродуоденальная перфорация возникла в 2 наблюдениях. В одном случае, перфорация возникла на момент операции при выполнении полнослойной резекции двенадцатиперстной кишки. Во втором наблюдении возникла в результате послеоперационного гемостаза в зоне операции. Тактика лечения пациентов была преимущественно консервативная. Для проведения энтерального питания были установлены назогастральный и назоинтестинальные зонды, проводилась внутривенная гастропротекторная терапия ингибиторами протонной помпы, а также антисекреторная терапия («Октреотид») в максимальной суточной дозе 1200 мкг/сут. Один пациент на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности и невозможности проведения дальнейшей консервативной терапии, был оперирован - выполнена лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия, дренирование брюшной полости.
У 2 пациентов послеоперационный период осложнился рубцовым стенозом устья желчного протока. Выполнено ЭРХПГ, стентирование общего желчного протока.
Общий процент осложнений составил 40,5% при этом осложнения, значимо повлиявшие на течение послеоперационного периода и сроки госпитализации, наблюдались в 8,1% (3 пациента). Необходимо отметить, что наиболее частым осложнением являлось послеоперационное кровотечение, которое наблюдалось в 29.7% случаев.
Выводы. Эндоскопическая папиллэктомия характеризуется малой травматичностью, меньшим сроком госпитализации и более коротким периодом реабилитации по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами по поводу новообразований большого дуоденального сосочка. В случае доброкачественных новообразований, эндоскопическая папиллэктомия является радикальным методом лечения, а в случае выявления злокачественного характера – расширенным вариантом биопсии, определяющим дальнейшую тактику ведения пациента.
