Транспапиллярные вмешательства при анастомотических билиарных стриктурах после ортотопической трансплантации печени

Куренков А.В., Тетерин Ю.С., Магомедов К.М., Миронов А.В., Олисов О.Д., Новрузбеков М.С., Шадиев А.М.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского
Г.Москва

Актуальность: Анастомотические билиарные стриктуры (АБС) после ортотопической трансплантации печени (ОТП)  являются одними из наиболее распространенных осложнений, частота возникновения которых варьирует в пределах от 8 до 35%.

Цель: Оценить возможности эндоскопического лечения больных с АБС после ОТП.

Материалы и методы: с декабря 2001 по октябрь 2017 года в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского было выполнено 394 ОТП с вариантом билиарной реконструкции - холедохохоледохостомия. Из них АБС развились у 35 (8,9%) больных. Мужчин было 22,  женщин – 13, в возрасте от  31 до 62 лет. Средний возраст больных составил 47,9±2,5 лет.

Эндоскопическое лечение АБС выполняли методом, включающим в себя диагностическую ЭРХГ, папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), билиодуоденальное стентирование или назобилиарное дренирование, баллонную дилатацию.

Для стентирования желчных путей применялись пластиковые билиодуоденальные стенты с диаметром от 7,0-11,5Fr и длинной от 8 до 13 см (Olimpus, Cook, Balton) и металлические самораскрывающиеся полностью покрытые стенты, диаметром 0,8-1,0 см и от 8 до 10 см длиной (Hanarostent, Endostar).

Все процедуры были выполнены в условиях рентгеноперационной, под внутривенной седацией. Дуоденоскопия выполнялась стандартным видеодуоденоскопом TJF-160VR фирмы OLYMPUS. После селективной катетеризации желчных путей производилась ЭРХГ и окончательная оценка локализации и протяженности стриктуры. При невозможности канюляции супрастенотического отдела гепатикохоледоха, использовали методику «Рандеву»: после антеградного дренирования желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку проводилась струна, которая захватывалась полипэктомической петлей и выводилась через канал эндоскопа наружу. Далее производилась селективная канюляция холедоха по струне.

Эндоскопическое лечение проводилось поэтапно. Плановая замена пластиковых стентов выполнялась через 2-3месяца. При рестентировании металлическим самораскрывающимся стентом экспозиция составляла 4-6 месяцев.

Результаты: Стриктуры желчных протоков развивались в среднем к 70-ым послеоперационным суткам, сроки возникновения варьировали от 5 до 360 дней, лишь в одном наблюдении стриктура развилась спустя 82 месяца после ОТП. Диагноз устанавливали на основании клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, включающих в себя рентгенологический, ультразвуковой, гепатобилиосцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Диагностическая ЭРХГ была выполнена всем 35 больным (100%) с АБС. Эндоскопическое лечение оказалось неосуществимо у 6 больных (17,1%) в связи со стриктурой менее 0,1 см в диаметре, которая сочеталась с выраженной ангуляцией (S-образной деформацией) области анастомоза и потребовало хирургического декомпрессивного вмешательства. 

Канюляция БДС при дуоденоскопии была успешна у 27 (77,2%). В 2 (5,7%) наблюдениях дренирование супрастенотического отдела желчевыводящих путей было достигнуто анте-ретроградным методом «Рандеву».

22 больным (75,9%) было выполнено билиодуоденальное стентирование пластиковым стентом, 2 (6,9%) – металлическим саморасширяющимся полностью покрытым стентом. 5 больным (17,2%), в связи с наличием явлений острого холангита, было выполнено назобилиарное дренирование. После купирования гнойного холангита через 3-5 дней, дренаж заменен на пластиковый билиодуоденальный стент.

10 из 22 пациентам (34,5%) выполнено рестентирование пластикового на саморасширяющийся стент с предварительной баллонной дилатацией АБС. 13 пациентам (45,8%) проводилась замена пластикового стента на однотипный. У 6 пациентов (20,7%) в настоящее время лечение продолжается. Адекватное дренирование билиарного тракта у них достигнуто после первичной ЭПСТ, билиодуоденального стентирования пластиковым стентом, замена стента через 3 месяца.

Средние показатели продолжительности эндоскопического лечения составили 12±1,9 месяца, среднее число эндоскопических процедур – 2,5±1,3 (от 1 до 6) на пациента.

На фоне проводимого этапного эндоскопического лечения ремиссия АБС была достигнута у 16 (55,2%) пациентов. Средняя продолжительность без рецидивного течения составила 40 ± 28 мес.

Эндоскопическое лечение оказалось успешным у 22 (75,9%) пациентов. У 7 пациентов (24,1%), несмотря на проведенный курс лечения, отмечен рецидив АБС, что потребовало хирургического вмешательства.

Заключение: Современные методы эндоскопии и интервенционной радиологии позволяют в большинстве случаев успешно пролечивать стриктуры билиобилиарных анастомозов, тем самым достигая хороших отдаленных результатов малоинвазивным методом.