Современные возможности пероральных эндоскопических исследований внепеченочных желчных и панкреатических протоков и первый опыт применения видеоцифровой системы SpyGlass в России

Будзинский С.А. - к.м.н., старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач отделения оперативной эндоскопии ГКБ № 31
Федоров Е.Д. - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии того кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Шаповальянц С.Г. - д.м.н., профессор, зав. кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Чернякевич П.Л. – к.м.н., заведующий отделением оперативной эндоскопии ГКБ № 31.
Платонова Е.Н. – к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе ГКБ №31.
Бахтиозина Д.В. - научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач отделения эндоскопии ГКБ № 17.
Горбачев Е.В. – ассистент кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач отделения оперативной эндоскопии ГКБ № 31.
Бордиков М.В. – аспирант кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач отделения оперативной эндоскопии ГКБ № 31
г. Москва

Диагностические возможности пероральных эндоскопических исследований желчного и панкреатического протоков известны уже более 40 лет и впервые были продемонстрированы рядом авторов еще в конце 1970-х годов с помощью системы  «Mother-Baby» фирмы Olympus (Япония). В то же время данный технический подход, заняв свою нишу в эндоскопии панкреатобилиарной зоны (ПБЗ) имел и ряд проблемных моментов, к которым можно отнести высокую цену, частые поломки обоих эндоскопов, а также необходимость участия во вмешательстве двух подготовленных специалистов (1).

В связи с этим в 2007 году фирмой  Boston Scientific Company (США) была предложена к клиническому применению первая модель дочернего эндоскопического прибора SpyGlass, предназначенного для одного оператора. Принципиально новая электронная система  для проведения транспапиллярных пероральных внутрипротоковых исследований и вмешательств типа SpyGlass DS, выпущенная в 2015 году и появившаяся в РФ в конце 2017 года стремительно завоёвывает популярность и пользуется всё большей востребованностью, особенно в специализированных центрах. Новая аппаратура не только выводит эндоскопическую диагностику желчных и панкреатических стриктур и новообразований на новый уровень за счет цифрового изображения высокой четкости, но и позволяет выполнить целый ряд сложнейших лечебных манипуляций, в том числе прицельную лазерную, либо электрогидравлическую контактную литотрипсию.В настоящее время основным показанием для применения пероральной эндоскопической холангиоскопии является дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного характера стриктур. При этом выделен целый ряд характерных для каждого из подобных изменений признаков, позволяющих даже при визуальном осмотре с большой долей вероятности установить правильный диагноз (2).  Так, по данным крупного мультицентрового исследования точность диагностики даже при визуальной эндоскопической оценке области стриктуры неясного генеза составляет 89% (3).

При этом имеется возможность выполнять биопсию с помощью специальных ультратонких биопсийных щипцов, проводимых через инструментальный канал видеоцифрового холангиоскопа, что позволяет повысить чувствительность морфологического исследования с 59%, при выполнении забора материала под изолированной рентгенологической навигацией (4), до 96-99% при визуальном эндоскопическом контроле (5).

Помимо диагностических вмешательств система SpyGlass DS позволяет: проводить электро-гидравлическую или лазерную литотрипсию при «сложном» холедохолитиазе, эффективность которой за 1 процедуру достигает 83.3 % (6); осуществлять селективную канюляцию стенозированных протоков, в которые не удаётся провести струну исключительно под рентгенологическим контролем; выполнять радиочастотную аблацию при доброкачественных стриктурах желчного дерева и небольших холангиокарциномах, при подготовке к первичной установке билиарных саморасширяющихся стентов или с целью их реканализации при прорастании (7).

В свою очередь, основными показаниями к проведению пероральной транспапиллярной панкреатикоскопии являются: диагностика внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей (IPMN), внутрипротоковая литотрипсия при вирсунголитиазе, визуальная навигация при прохождении «сложных» стриктур панкреатических протоков, внутрипротоковая биопсия при панкреатических стриктурах неясного генеза и удаление проксимально мигрировавших в главный панкреатический проток (ГПП) стентов (8).

При этом частота осложнений внутрипротоковых транспапиллярных вмешательств по данным крупного метаанализа не превышает 7 %, что в целом сопоставимо с аналогичными показателями традиционных ретроградных вмешательств (3).

Цель исследования: оценить возможности, преимущества и возможные побочные эффекты применения аппарата SpyGlass DS фирмы BSC в диагностике и лечении сложной патологии ПБЗ.

Материалы и методы. В России аппарат SpyGlass DS начал использоваться лишь с декабря 2017 года. В клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 31 с 1 декабря 2017 года по 1 февраля 2018 года было выполнено 114 ретроградных эндоскопических вмешательств. При этом 8 (7%) из них пришлись на долю пероральных транспапиллярных внутрипротоковых исследований с применением системы SpyGlass DS. Женщин в этой группе пациентов было 7 (87.5%), а мужчина 1 (12.5%). Возраст больных варьировался от 34 до 82 лет, в среднем составляя 54.2+11.3 года.

Самыми частыми показаниям для проведения эндоскопического транспапиллярного внутрипротокового исследования были стриктуры неясного генеза желчного дерева (6). При этом в 5 случаях производилась биопсия под визуальным эндоскопическим контролем с целью гистологической верификации диагноза (рисунок 1), а в 1 наблюдении показанием к выполнению холангиоскопии явилась техническая невозможность проведения струны в левый долевой проток при опухоли Клацкина (тип Bithmut II) с целью дальнейшей декомпрессии билиарного тракта.  Еще у 1 пациента задачей холангиоскопии явилась необходимость эндоскопического лечения «сложного» холедохолитиаза, представленного крупным камнем гепатикохоледоха, удаление которого не представлялось возможным  с помощью типовых эндоскопических транспапиллярных методик, включая механическую литотрипсию.  Наконец, еще в 1 случае была произведена диагностическая пероральная панкреатикоскопия, целью которой стало выявление причин рецидива вирсунголитиаза после ранее проведенной эндоскопической этапной коррекции данного патологического состояния и стриктур Вирсунгова протока.

Результаты: выполнить запланированные пероральные внутрипротоковые процедуры на желчных и панкреатических протоках удалось во всех 8 наблюдениях. При этом время самих манипуляций варьировалось от 6 до 34 минут, в среднем составляя 24.4 +6.3 мин. При этом наиболее продолжительным стало вмешательство по поводу «сложного» холедохолитиаза. Произвести эндоскопический забор материала для морфологического исследования под визуальным контролем удалось во всех 5 случаях наличия стриктур желчного дерева неясного генеза. При этом в 2 наблюдениях подтвердился предварительный диагноз холангиокарциномы, который был установлен как по данным предоперационного обследования, так и по визуальной картине, которая полностью соответствовала злокачественной опухоли (рисунок 2). У остальных пациентов стриктуры имели доброкачественный характер или являлись следствием локального оттеснения стенки билиарного тракта извне, что подтвердилось при проведении морфологического исследования: наличие признаков склероза и фиброза было выявлено в 2 случаях и воспалительных изменений в 1.

У больного со «сложной» высокой бифуркационной стриктурой желчного дерева в левый долевой проток под визуальным контролем была проведена струна-проводник, с последующим осуществлением билатерального стентирования правого и левого долевых протоков (рисунок 3).

В свою очередь у пациента с крупным холедохолитиазом удалось успешно произвести лазерную литотрипсию с применением волокна диаметром 375 мкр  и литотриптического блока фирмы QuantaSystem (Италия). Во время пероральной холангиоскопии конкремент был фрагментирован на три части, которые поочередно были захвачены корзинкой Дормиа и извлечены из желчных протоков (рисунок 4).

При выполнении же диагностической панкреатикоскопии было выяснено, что рецидива стриктур и вирсунголитов в ГПП и боковых браншах нет, однако в просвете панкреатических протоков были обнаружены единичные мелкие белковые преципитаты, диаметр которых не превышал 1 мм (рисунок 5).

При этом осложнений и летальных исходов в группе пациентов, которым производились внутрипротоковые пероральные эндоскопические вмешательства не было.

Заключение:

1. Основными показаниями для проведения эндоскопических пероральных внутрипротоковых вмешательств являются различные виды недифференцируемых и трудных для преодоления стриктур желчного дерева и поджелудочной железы, а также «сложный» вирсунго-и холедохолитиаз.

2. Для специалиста, хорошо владеющего методикой ЭРХПГ, технология проведения диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств на протоковых системах билиарного тракта и поджелудочной железы с применением новой системы SpyGlass DS является относительно несложной для освоения.

3. По данным мировой литературы, как диагностические, так и лечебные внутрипротоковые вмешательства на желчных и панкреатических протоках обладают достаточно высокой эффективностью (72-92%) при невысокой частоте осложнений (7%).

4. Все вышесказанное, а также первый успешный опыт применения системы SpyGlass DS в нашей Клинике позволяет рекомендовать данную методику и аппаратуру для широкого использования в клинической практике хирургических, эндоскопических и гастроэнтерологических отделений, занимающихся лечением патологии панкреатобилиарной зоны.

5. Для осуществления полноценной и объективной оценки эффективности, безопасности и перспектив применения предложенной методики в условиях российского здравоохранения необходимо проведение мультицентрового рандомизированного исследования, протокол которого разрабатывается в настоящее время. 

Список литературы:

1. Parsi M.A., et al. Utility of a prototype peroral video cholangioscopy system with narrow-band imaging for evaluation of biliary disorders (with videos) Gastrointest Endosc. 2011;74:1148–1151
2. Itoi T. et al. Diagnostic value of image-enhanced video cholangiopancreatoscopy Gastrointest Endosc Clin N Am 2009 ; 19: 557-66
3. Korrapati P., et al. The efficacy of peroral cholangioscopy for difficult bile duct stones and indeterminate strictures: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2016 Mar;4(3):E263-75. doi: 10.1055/s-0042-100194. Epub 2016 Feb 4.
4. Navaneethan U. et al. Single-operator cholangioscopy and targeted biopsies in the diagnosis of indeterminate biliary strictures: a systematic review Gastrointest Endosc 2015; 81(1): 168-76.
5. Tringali A., et al. Intraductal biliopancreatic imaging: european society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) technology review esge technology review. Endoscopy 2015; 47: 739.
6. Amit Maydeo, et al. Blinded independent central review of progression in cancer clinical trials: results from a meta-analysis gie 2011; 74(6)
7. Valente R., et al. ERCP directed radio-frequency ablation (RFA) of an intra-pancreatic duct (PD) and intra-bile duct (BD) growing ampullary adenoma. A possible safe and mini invasive alternative to surgical treatment. Pancreatology. 2015;15:S98.
8. Ramchandani M., et al. Per oral cholangiopancreatoscopy in pancreatico biliary diseases--expert consensus statements World J Gastroenterol 2015  Apr 21; 21(15): 4722–4734. doi:  10.3748/wjg.v21.i15.4722