Механизмы формирования псевдокист поджелудочной железы, результаты и сроки чрезжелудочного дренирования

Лубянский В.Г. д.м.н. проф. зав. каф. госпитальной хирургии Алтайского медицинского университета,
Насонов В.В. зав. отд. эндоскопии КГ БУЗ «Краевая клиническая больница».
г. Барнаул

На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм.

Наиболее частым исходом острого панкреатита являются псевдокисты поджелудочной железы. Частота образований псевдокист при остром панкреатите составляет 25%, а при тяжёлых деструктивных формах до 75 – 80%. Несмотря на совершенствование хирургической тактики, внедрение в практику современных методов интенсивной терапии, летальность при псевдокистах достигает 12 – 16%. 

Широкое внедрение миниивазивных технологий в лечение псевдокист поджелудочной железы значительно улучшает результаты лечения, однако, выбор метода дренирования до сих пор являются предметом дискуссии. Эта проблема приобретает наибольшую актуальность на ранних этапах формирования псевдокист.

Процесс формирования постнекротических кист протекает длительно, это связано с воздействием ферментов поджелудочной железы, приводящим к нарушению микроциркуляции в тканях и лизису фибрина, являющегося матрицей для формирования фиброзной оболочки.

В клинике обследовано 52 больных с псевдокистами поджелудочной железы из них первую группу вошли 18 больных в сроки, до 6 недель с момента возникновения острого панкреатита. Во вторую группу вошли 34 больных в сроки свыше 6 недель с момента возникновения панкреонекроза.

Обследование включает применение КТ с болюсным контрастированием и эндоскопическую ультрасонографию. Отслежены основные этапы формирования псевдокист поджелудочной железы:

1. Фаза некроза и формирования воспалительного инфильтрата;
2. Фаза формирования жидкостного скопления и полости в воспалительном инфильтрате;
3. Фаза секвестрации и образования стенок из грануляционной ткани;
4. Фаза фиброзной оболочки.

Основным критерием выделения этапов формирования псевдокисты являются возникновение полости псевдокисты по данным КТ и степень зрелости капсулы по данным ЭУС. 

Больным первой группы в сроки от 2 до 4 недель при отсутствии сформированной капсулы проводилась пункция с полной эвакуацией содержимого жидкостного скопления. 

У больных в сроки начиная с 4 недель формировался цистогастроанастомоз с последующей установкой пластиковых стентов.

У 9 больных с отганиченным некрозом проводились этапные некрозэктомии.

Из интраоперационных осложнений следует отметить кровотечения, которые возникли у 3 больных на ранних этапах работы до применения баллонной дилатации. Забрюшинная перфорация стенки кисты возникла у одного больного вовремя проведении некрозэктомии при недостаточно сформированной капсуле.

Псевдокисты успешно дренированы у 51 больного.

Таким образом выбор методики лечения должен напрямую зависеть от этапа формирования постнекротической кисты. В ранние сроки до 4 недель возможно применять только пункции. Использование этой технологии в раннем периоде более перспективно, поскольку способствует резорбции парапанкреального инфильтрата и обеспечивает малоинвазивное дренирование кисты.

По истечении 4 недель показано наложение цистогастроанастомоза без одномоментной некрэктомии. Некрэктомия должны проводиться отсрочено, этапно. Применение этой технологии, малотравматично и обуславливает к ускоренную облитерацию кисты.