Случай успешного удаления большой липомы восходящей ободочной кишки на широком основании

Федотов Л.Е., Оглоблин А.Л.
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет Минздрава России. Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (Заведующий кафедрой д.м.н. проф. Королев М.П.)
Санкт-Петербург

Введение: к редко встречающимся новообразованиям толстой кишки относятся неэпителиальные опухоли, в большинстве случаев они располагаются в подслизистом слое стенки кишки. К доброкачественным неэпителиальным опухолям относятся: липомы, гладкомышечные опухоли, лейомиомы, лимфангиомы, гемангиомы, а к злокачественным лимфомы и лейомиосаркомы. Наиболее часто встречающейся доброкачественной неэпителиальной опухолью толстой кишки является липома. Липомы состоят из высокодифференцированной жировой ткани, окруженной фиброзной капсулой. Малигнизация липом встречается крайне редко. Впервые липому ободочной кишки описал P. Baurer в 1757 году [5]. Частота встречаемости составляет 0,035 — 4,4% от всех эпителиальных образований толстой кишки [3]. Преимущественно болеют женщины в возрасте 50 - 60 лет [4, 5]. S. Paskauskas приводит следующие данные о частоте встречаемости липом в различных отделах толстой кишки: 19% - локализация в слепой кишке, 38% - в восходящей ободочной кишке, 22% - в поперечно-ободочной кишке, 13% случаев в нисходящей ободочной и в 8% случаев в сигмовидной кишке [9]. Принято считать, что липомы до 2 см протекают без клинической симптоматики и в большинстве случаев являются случайной диагностической находкой. Липомы диаметром более 2 см могут вызывать следующие осложнения: кровотечение из изъязвленной слизистой оболочки, кишечную непроходимость на фоне инвагинации или обтурации просвета кишки опухолью. Эрозирование поверхности липомы происходит за счет механического воздействия кала, недостаточности кровообращения и может вызвать профузное кишечное кровотечение. «Золотым» стандартом в диагностике липом толстой кишки является колоноскопия, при исследовании, липомы подвижные легко податливы инструментальной пальпации, имеют мягко-эластическую консистенцию. Гистологическое исследование при биопсии не позволяет верифицировать заболевание вследствие неизменности кишечного эпителия над липомой. Как дополнительные методы обследования используются: ирригоскопия, ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости, эндоскопическая ультрасонография. Липомы ободочной кишки бывают как на ножке, так и на широком основании. В литературе описаны противоречивые сведения о тактике лечения, объёме и виде лечения. Ряд авторов считает, что при наличии у липомы ножки, её можно полностью удалить путём полипэктомии при колоноскопии вне зависимости от размера опухоли. В случае, когда липома имеет широкое основание, эндоскопическое удаление является нерадикальным и имеет высокий риск перфорации стенки кишки [7]. Другие авторы в своих исследованиях указывают, что показанием к эндоскопическому удалению могут являются опухоли диаметром 2,5 - 3 см и более в связи с высоким риском возникновения кишечной непроходимости по обтурационному типу [1, 12].

Цель сообщения: Представить клинический случай успешного удаления липомы восходящей ободочной кишки на широком основании с помощью лигирующего устройства HX-400U-30 (диаметр петли – 30 мм) фирмы «OLYMPUS».

Метериалы и методы: Пациентка Р., 63 лет, обратилась в 5 хирургическое отделение СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» в начале июля 2017 г. для дообследования и уточнения наличия подслизистого образования восходящей ободочной кишки, решения вопроса о показаниях к его удалению. При поступлении отмечала периодически возникающие умеренные боли тупого характера в правой подвздошной области, эпизоды диареи, наличие запоров отрицала. При сборе анамнеза удалось выяснить, что данные жалобы беспокоят около полугода в связи, с чем амбулаторно в поликлинике по месту жительства выполнена колоноскопия, по результатам которой выявлено опухолевидное подслизистое образование восходящей ободочной кишки размерами 4,5 на 4,0 на 5,0 см, слизистая оболочка над образованием бледно-розового цвета, без признаков воспаления. По данным УЗИ брюшной полости вторичных изменений, патологических образований, лимфоаденопатии и свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Результаты: после подготовки в июле 2017 г. под общей анестезией выполнена контрольная колоноскопия аппаратом CF-Q160L «OLYMPUS», по результатам которой на границе слепой и восходящей ободочной кишки на гаустре определялось опухолевидное подслизистое образование диаметром около 3,5 см имеющим основание 1,0 см, выступающее в просвет кишки, слизистая оболочка над образованием бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Образование имело клинические признаки липомы. Учитывая размеры образования, возможный риск развития кишечной непроходимости, инвагинации кишки, принято решение об его удалении. В связи с большим размером образования, особенностью расположения (на гаустре кишки), наличие широкого основания риск перфорации при удалении диатермической петлей был высок. Принято решение о наложении на основание липомы эндопетли HX-400U-30 таким образом, чтобы захватить неизменённую слизистую оболочку кишки (Рис. 1), что и было выполнено. Элекрохирургическая резекция не выполнялась. Так как, по нашему мнению, была велика вероятность соскальзывания лигатуры с культи опухоли с последующим развитием кровотечения и возможным полностенным нарушением целостности стенки кишки.

Таким образом, искусственным способом мы добились развития некроза липомы кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 4-е сутки под наблюдение хирургом поликлиники по месту жительства. Опухоль вместе с эндопетлей вышла естественным путём на 10-е сутки со дня операции. Через 4 недели выполнена контрольная колоноскопия – ложе ранее удалённой липомы покрыто фиброзной тканью, признаков наличия каких-либо опухолевых образований не выявлено (Рис. 2).

Заключение: по мнение ряда авторов наличие липомы толстой кишки размером более 2 см является показанием к хирургическому удалению [10, 13]. Объём хирургического вмешательства зависит от размера, местоположения липомы, наличия или отсутствия определенных предоперационных диагнозов или осложнений заболевания. Лечение включает резекцию, колотомию с местным иссечением, ограниченную резекцию толстой кишки, сегментарную резекцию, гемиколэктомию или субтотальную колэктомию. Большинство хирургов согласны с тем, что резекция показана при наличие осложнений, особенно при острой толстокишечной непроходимости и у пожилых пациентов в связи с риском злокачественной природы опухоли [8, 11]. В течение последних лет сообщается о успешной лапароскопической резекции толстой кишки [2]. Эндоскопическое удаление опухоли с использованием метода электрокоагуляции остаётся предпочтительной методикой при удалении липом размером менее 2 см, но в ряде сообщений последних лет указывается об успешном эндоскопическом удалении липом довольно крупных размеров (более 3-х см) с помощью колоноскопа [6].

Наш клинический случай показывает успешное эндоскопическое удаление крупной липомы восходящей ободочной кишки на широком основании, эндоскопическое удаление позволило избежать крупной хирургической операции, что благоприятно сказалось на качестве жизни пациентки. Тем самым можно сделать вывод о том, что липома толстой кишки по своей морфологической структуре является доброкачественным заболеванием. В большинстве случаев является случайной диагностической находкой при проведении колоноскопии, но при достижении размеров более 2-х см требует удаления в связи с риском развития осложнений. При наличии доброкачественного течения заболевания, на наш взгляд, может быть предпринята попытка эндоскопического удаления опухоли даже при относительно крупных размерах - 2,0-4,0 см в диаметре.

Список литературы:

1. Сотников В.Н., Разживина А.А., Веселов В.В. и др. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки. — М.: Экстрапринт, 2006. — 280 с.
2. Bentama K, Chourak M, Chemlal I, Benabbou M, Raiss M, Hrora A, et al. Intestinal subocclusion due to colonic lipoma: a case report. Pan Af Med J. 2011
3. Casad, D.E., and Bocian, J.J.: Primary systemic amyloidosis simulating acute idiopathic ulcerative colitis. Report of a case. Am. Dig. Dis. 10: 63— 74, 1965.
4. Crocetti D., Sapienza P., Sterpetti A.V, Paliotta A., DE Gori A., Pedulla G., de Torna G. // Surgery for symp-tomatic_colon_lipoma: a systematic review of the literature Anticancer Res. - 2014. - Nov. - № 34 (11). - P. 6271-6276.
5. Grasso E., Guastella T. Giant submucosal lipoma cause colo-colonic intussusception. A case report and review of literature. // Annali Italiani di Chirurgia. -2012. - Vol. 83, № 6. - P. 559-562
6. Kim CY, Bandres D, Tio TL, Benjamin SB, Al-Kawas FH. Endoscopic removal of large colonic lipomas. Gastrointest Endosc. 2002;55:929–31.
7. Kitamura K., Kitagawa S., Mori M. et al. Endoscopic correction of intussusception and removal of a colonic lipoma // Gastrointest. Endosc. — 1990. — Vol. 36. — P. 509—511
8. Kwag SJ, Choi SK, Jung EJ, Jung CY, Jung SH, Park TJ, et al. Surgical strategy for colonic intussusception caused by a giant colonic lipoma: a report of two cases and a review of the literature. Ann Coloproctol. 2014;30:147–50.
9. Paskauskas S., Latkauskas T., Valeikaite G., et al. Colonic intussusception caused by colonic lipoma: a case report // Medicina. - 2010. - № 46 (7). - P. 477-481
10. Rogy M, Mirza D, Berlakovich G, Winkelbauer F, Rauhs R. Submucous large-bowel lipomas--presentation and management An 18-year study. Eur J Surg. 1991;157:51–5
11. Tsiaousidou A, Chatzitheoklitos E, Hatzis I, Alatsakis M, Katsourakis A. Giant transmural lipoma of the sigmoid colon. Hippokratia. 2012;16:278–9.
12. Yaman I., Derici H., Demirpolat G. Giant colon lipoma // Ulus Cerrahi Derg. - 2013. - № 28, 31(2). -P. 102-104.1.
13. Yaman İ., Derici H, Demirpolat G. Giant colon lipoma. Turkish J Surg. 2015;31:102