Опыт применения методик дополнительной тракции при выполнении диссекции в подслизистом слое (ESD) по поводу эпителиальных новообразований толстой кишки

к.м.н. Смирнов А.А. руководитель 1 эндоскопического отделения, врач-эндоскопист,
Блинов Е.В. врач-эндоскопист, Кармолина Е.С., Конкина Н.В., Корольков А.Ю.
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова»
Санкт-Петербург

Введение:

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) играет важную роль в лечении эпителиальных новообразований толстой кишки с выраженным экзофитным компонентом и большой площади, в связи с тем, что по данным литературы имеет значительно меньший процент местных рецидивов по сравнению с фрагментарной резекцией слизистой. Известно, что выполнение ESD в толстой кишке сопряжено с большим количеством технических трудностей, одной из которых является плохая визуализация подслизистого слоя, что в свою очередь зависит от размеров и формы образования, активной перистальтики, топографических особенностей (анатомические изгибы, купол слепой кишки), осложненного анамнеза (ранее выполненные попытки удаления новообразования). Все эти факторы влияют на «угол атаки» оси эндоскопа по направлению к плоскости подслизистого слоя, делая его непригодным для безопасной работы. В нашей работе для решения сложных технических ситуаций мы использовали методику дополнительной тракции удаляемого лоскута.

Материалы и методы:

За период с апреля 2016 года по февраль 2018 года в нашей клинике было выполнено 269 эндоскопических диссекций в подслизистом слое во всех отделах толстой кишки. Из них:

слепая кишка – 46 (17 %);
восходящая кишка – 32 (12 %);
поперечно-ободочная кишка - 38 (14 %);
нисходящая кишка – 8 (3 %);
сигмовидная кишка – 67 (25 %);
прямая кишка – 78 (29 %).

Все операции начинались по стандартной методике, которая включала в себя циркулярный разрез вокруг опухоли с последующей диссекцией в подслизистом слое. В случае возникновения технических сложностей при введении дистального колпачка в подслизистый слой (недостаточная толщина слоя, острый угол вхождения, фиброз подслизистого слоя и др.) использовалась методика дополнительной тракции лоскута.

Метод дополнительной тракции был применен нами у 84 пациентов (45 мужчин, 39 женщин, средний возраст которых составлял 54 года) с образованиями различных отделов толстой кишки узлового и LST-типа, имеющими максимальные размеры от 2 до 14 см.

Использовались видеогастроскоп Pentax EG 29i10, ЭХБ Erbe 300D, FineMedics (Ю.Корея) I-тип, Q-тип, эндоскопические клипсы Olympus и Endostars.

Методика:

тракционное устройство фиксируется как минимум в двух точках, одной из которых является край удаляемого лоскута, другой же – является точка, обеспечивающая максимальное натяжение.
на край удаляемого лоскута при помощи эндоскопической клипсы фиксируется хирургическая нить, при помощи натяжения которой происходит тракция.
на край удаляемого лоскута фиксируются эндоскопические щипцы или петля. Тракция происходит за счет подтягивания инструмента.

Результаты:

Все образования были удалены методом ESD единым блоком, без осложнений. Максимальное время операции составило 480 минут, минимальное - 35 минут (среднее время манипуляции составило 115 минут). С увеличением экзофитного компонента образования отмечалось усиление фиброза, а также значительное усиление васкуляризации подслизистого слоя, что, в свою очередь, увеличивало общее время операции. Выраженная интраоперационная кровопотеря была зафиксирована у 7 пациентов с экзофитными ворсинчатыми опухолями прямой кишки (4 пациента), ректосигмоидного изгиба (2 пациент) и слепой кишки (1 пациент), что подтверждалось снижением гемоглобина в клиническом анализе крови на 1-е сутки послеоперационного периода в диапазоне от 8 до 24 г/л (в среднем на 16 г/л). Отсроченная перфорация, потребовавшая хирургического лечения была у 1 пациента с новообразованием купола слепой кишки.

Использование тракционного устройства позволяет улучшить визуализацию подслизистого слоя, формируя более тупой угол между продольной осью эндоскопа и плоскостью кишки, и за счет этого уменьшает время хирургического вмешательства и риск развития осложнений.

Выводы:

Значительные трудности при выполнении эндоскопической диссекции в подслизистом слое по поводу эпителиальных образований представляет острый угол атаки дистального конца эндоскопа по отношению к плоскости удаляемого образования, а также богатая васкуляризация подслизистого слоя.
Основные трудности при удалении эпителиальных образований толстой кишки методом ESD связаны с размером опухоли и объемом экзофитного компонента, а также зависят от его локализации.
Использование различных методик дополнительной тракции улучшает визуализацию и позволяет сократить время хирургического вмешательства.