Сочетанное лапароскопическое и внутрипросветное удаление доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки
Молчанов С.В.- врач-эндоскопист ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница
Олевская Е.Р.-зав. отделением эндоскопии, врач-эндоскопистГБУЗ Челябинская областная клиническая больница
Федорова Е.А.- врач-эндоскопист ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница
Ефремов А.П.-зав.отделением хирургии ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница
Абдрашитов Р.Р.- ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница врач-хирург
Васильев А.В.- врач-эндоскопист ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница
г. Челябинск
Актуальность проблемы. Эндоскопическое удаление новообразований толстой кишки играет важную роль в профилактике колоректального рака и на современном этапе в большинстве случаев выполняется эндоскопически путем петлевой эксцизии, эндоскопической мукозэктомии или диссекциии в подслизистом слое. Однако, в некоторых случаях внутрипросветные операции технически сложны, предполагают длительное вмешательство или опасны по ряду причин: большие размеры образования, эндоскопические признаки малигнизации или инвазии в нижележащие слои стенки кишки, «неудобное» расположение объекта, спаечный процесс брюшной полости, рецидивирующий характер образования (рис.1). В таких случаях радикальность удаления сомнительна, сохраняетсявероятность перфорации стенки полого органа, кровотечения.
В последние годы в литературе появились сообщения о положительных результатах сочетанного применения внутрипросветного и лапароскопического способов удаления доброкачественных новообразований толстой кишки.
Цель работы: внедрение и оценка эффективности различных вариантов сочетанного внутрипросветного эндоскопического и лапароскопического способов удаления доброкачественных новообразований толстой кишки..
Материалы и методы исследования:
Проведен анализ результатов сочетанного внутрипросветного эндоскопического и лапароскопического способов удаления доброкачественных новообразований толстой кишки, выполненных в эндоскопическом отделении Челябинской областной клинической больницы в 2016-2017 годах. Операции с участием хирургической и эндоскопической бригады выполнены 35 пациентам, среди них мужчин было 19 (54%), женщин-16 (46%), средний возраст составил 56,7±7,8. В зависимости от макроскопического вида новообразования, его морфологической верификации, локализации и причины, по которой невозможно классическое эндоскопическое удаление новообразования, мы выделили несколько вариантов вмешательства.
Первый вариант: Интраоперационное эндоскопическое электрохирургическое удаление новообразования методом петлевой резекции или мукозальной резекции с предварительным выполнением диагностической лапароскопии с адгезиолизисом. Самостоятеьное эндоскопическое удаление не выполнено из-за «неудобного» расположения полипа, вызванного спаечным процессом в брюшной полости. В данной группе 9 пациентов.
Второй вариант: Парциальная резекция толстой кишки (слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая.) В группе 10 пациентов. Эндоскопическое пособие заключалось в определении точной локализации образований, контроль радикальности удаления, внутрипросветного кровотечения, проверка состоятельности швов.
Третий вариант: Лапароскопическое иссечение полипа толстой кишки. В данной группе вмешательтсва выполнены 9 пациентам. После этапа колотомии на противоположной от новообразования стенке толстой кишки полип резецировался в пределах неизменённой слизистой с помощью ультразвуковых ножниц и сшивающего аппарата.
Во всех описанных вариантах извлечение удалённых образований производилось через просвет толстой кишки и анальный канал для минимизации риска инфицирования брюшной полости и передней брюшной стенки.
Четвертый вариант: Лапароскопическая гемиколэктомия. В данной группе 2 пациента, которым были выполнены лево- и правосторонние гемиколэктомии соответственно. Выбор объема оперативного лечения был определен уже интраоперационно, так как при лапароскопии визуализировались признаки вовлечения в процесс висцеральной брюшины.
Результаты и обсуждение.
В 1 случае (3%) возникло послеоперационное осложнение - несостоятельность швов толстой кишки, местный перитонит. Была выполнена релапароскопия, ушивание, санация брюшной полости, назначена антибактериальная терапия. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. У 1 (3%) пациента возник рецидив доброкачественного эпителиального новообразования через 1.5 года с момента его удаления. Данное рецидивное новообразование повторно удалено лапароскопически с внутрипросветным эндоскопическим контролем. Средний срок госпитализации составил 5 дней. Средняя продолжительность операции - 90±14 мин. Через год 18 пациентам выполнена контрольная колоноскопия, при которой выявлены нежные послеоперационные рубцы (рис.2).
Выводы:
Сочетанное использование лапароскопической техники и видеоколоноскопии обеспечивает комфортную работу оператору (хирургу или эндоскописту при различных вариантах удаления), радикальное удаления новообразования, позволяет минимизировать осложнения и продолжительность операции.
