Язвы энтеро-энтероанастомозов как источник кровотечений у пациентов с резекцией тонкой кишки в анамнезе

Иванова Е.В. – д.м.н., гл научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России; зав. отд. эндоскопии АО «Клиника К+31 Петровские ворота», Москва.
Тихомирова Е.В. – аспирант кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, врач-эндоскопист ГБУЗ ГКБ № 17 ДЗМ, Москва.
Ларичев С.Е. – профессор, д.м.н., зам.гл. врача по хирургии ГБУЗ ГКБ № 17 ДЗМ, Москва.
Юдин О.И. – к.м.н., зам. главного врача по хирургии АО «Клиника К+31», Москва.
Михалева Л.М. – профессор, д.м.н., зав. патологоанатомического отделения ГБУЗ ГКБ №31 ДЗМ, Москва.
Болихов К.В. – к.м.н., врач - колопроктолог АО «Клиника К+31», Москва.
Федоров Е.Д. –профессор, д.м.н., гл. н. сотр. НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России; клин. зав. отделением оперативной эндоскопии ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗМ, Москва.

Введение. Диагностика желудочно-кишечных кровотечений из неустановленного источника на протяжении многих лет остается сложной задачей для хирургов и врачей смежных специальностей [2,4,5]. Применение в клинической практике методик видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии улучшило показатели диагностики источников тонкокишечных кровотечений (ТКК) [5]. Среди большого спектра известных источников ТКК язвы области анастомоза у пациентов, перенесших в анамнезе операции на тонкой кишке, описываются редко и составляют от 1 до 5,4% случаев [3]. Согласно литературным данным, язвы области анастомоза могут возникать в период от нескольких месяцев до нескольких лет после оперативного вмешательства, составляя в среднем до 5,1 лет [6]. Наиболее частым клиническим проявлением наличия язвы межкишечного анастомоза является не боль и диспепсия, а железодефицитная анемия  (ЖДА) [1].

На сегодняшний день единого мнения об этиологии и патогенезе образования язв области кишечных анастомозов нет. Также нет единой тактики ведения пациентов, хотя консервативная терапия считается первоочередной [1]. В случае неэффективности терапии ЖДА, возникновения рецидива кровотечения, методом выбора является хирургическое лечение в объеме ре-резекции тонкой кишки, несущей анастомоз [1].

Задачей нашего исследования была клинико-инструментальная оценка пациентов с язвами области энтеро-энтероанастомоза, являющимися источниками ТКК, изучение возможных причин образования язв данной области, а также оценка эффективности проведенного лечения.

Материалы и методы. В период с 14.02.2007 г. по 30.10.2017 г. в ГКБ № 31 и Медицинском центре «Клиника К+31» г. Москвы  из  213 пациентов, обследованных в связи с подозрением на кровотечение из желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, язвы области энтеро-энтероанастомоза были выявлены у 8 (3,7%) пациентов: мужчин —  7 (87,5%) и женщин — 1 (12,5%), в возрасте от 19 до 59 лет (средний возраст 38,0 ± 14,4 лет). По данным анамнеза, резекция участка тонкой кишки по поводу дивертикула Меккеля осложненного кровотечением была выполнена у 3-х (37,5%) пациентов; по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости – у 2-х (25,0%) пациентов; в связи с травматическим разрывом тонкой кишки, - у 1 (12,5%) пациента; по поводу инвагинации гемангиомы подвздошной кишки – у 1 (12,5%) пациентки; по поводу атрезии подвздошной кишки - у 1 (12,5%) пациента. В исследование не были включены пациенты с язвами области анастомоза тонкой кишки, ассоциированными с болезнью Крона. Период от момента выполнения первичного оперативного вмешательства на тонкой кишке до появления клинических признаков кровотечения варьировался от  1 года до 28 лет и составил в среднем  11,2 ± 8,4 лет. Поиск источника кровотечения занял от 1 месяца до 14 лет (18 месяцев (9,25;39)). При обращении в Клинику клиническая картина явного кровотечения имела место у 7 (87,5%) пациентов, скрытого кровотечения – у 1 (12,5%) пациентки. Резекции тонкой кишки с формированием анастомоза «бок-в-бок» ранее были выполнены у 7 (87,5%) пациентов. У 1 (12,5%) пациента было последовательно выполнено два резецирующих вмешательства по поводу атрезии подвздошной кишки и развившейся вскоре несостоятельности анастомоза.

Всем пациентам при поступлении с целью дообследования в поиске источника ТКК выполнялось комплексное обследование, включающее лабораторные методы, лучевые методы и эндоскопические методы диагностики. Эндоскопическое обследование заключалось в выполнении ЭГДС и колоноскопии всем пациентам, видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) — 6 (75,0%) пациентам, баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ) с  целью макроскопической оценки выявленных патологических изменений и выполнения биопсии - у всех (100%) больных.

Результаты исследования. Из 8 обследованных пациентов наличие язвы тонкой кишки, по данным ВКЭ, было выявлено, а затем верифицировано с помощью БАЭ и биопсии у 4 (50,0%) пациентов (Рис.1-2), в том числе, лапароскопически - ассистированной энтероскопии у 1 пациента. Наличие язвы тонкой кишки только по данным ВКЭ было выявлено у 2 (25,0%)  пациентов: достичь зоны анастомоза при выполнении БАЭ не удалось из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости, ввиду которого эндоскоп был проведен в подвздошную кишку только на 80-90 см от Баугиниевой заслонки. Попыток выполнения лапароскопически-ассистированной БАЭ этим двум пациентам мы не предпринимали, будучи уверенными в диагнозе, по результатам ВКЭ. Один из них был сразу оперирован, второй изначально выразил желание лечиться консервативно. В 2-х случаях предварительно ВКЭ не проводилась, наличие язвы было верифицировано только по данным БАЭ.

По данным ВКЭ, выполненной у 6 пациентов, в 2-х (33,3%) случаях было зарегистрировано сужение просвета тонкой кишки за счет рубцовых белесоватых тканей, с нарушением транзита капсулы по кишке; истинной задержки капсулы в данной области не было.

По данным БАЭ у 4 (66,6%) из 6 обследованных пациентов язвы локализовались в области энтеро-энтероанастомоза. У 2 (33,4%) пациентов язвы были выявлены в «слепом конце» приводящей кишки: у одного из них две язвы были выявлены на расстоянии 10 и 15 см от зоны анастомоза, длина «слепого конца» кишки составила 25 см; у другого пациента язва и циркулярное изъязвление были выявлены на расстоянии 3 и 9 см от зоны анастомоза, длина «слепого конца» составила 22 см. Размер язв варьировался от 5 до 20-25 мм (занимающих 2/3 окружности анастомоза), глубиной до 2,5-3 мм, без признаков кровотечения на момент осмотра. Единичные язвенные дефекты были выявлены у 5 (62,5%) пациентов, множественные – у 3 (37,5%) пациентов.

После верификации диагноза оперативное лечение сразу было выполнено у 2-х (25,0%) из 8 пациентов. Консервативное лечение, включающее  прием препарата 5-аминосалициловой кислоты и препаратов железа было назначено 6 (75,0%) пациентам. Его продолжительность варьировалась от 2 месяцев до 5 лет (в среднем 1 год 10 мес ± 1 год 9 мес), однако в связи с рецидивами кровотечения и сохранением анемии дальнейшее оперативное лечение было выполнено у 5 из 6 пациентов. Постоянный прием препарата железа (мальтофера 100 мг 2 р/сут per оs) продолжил 1 пациент с верифицированными язвами в «слепом конце» приводящей кишки, в связи с отказом от операции.

Хирургическое лечение включало ре-резекцию участка тонкой кишки несущей анастомоз у 6 (85,7%) из 7 пациентов: "бок-в-бок"  - у 3 пациентов, "конец-в-конец" – у 1 пациента, "конец-в-бок" – у 1 пациента, два последовательно наложенных анастомоза "конец-в-конец" и "конец-в-бок" – у 1 пациента.Резекция «слепого конца» приводящей кишки, длиной 25 см, с язвами, выявленными в ходе БАЭ, была выполнена у 1 (14,3%) пациента, при этом в зону резекции не вошла зона анастомоза и «слепой конец» отводящей кишки, длиной менее 5 см, ввиду отсутствия патологических изменений.

В ходе хирургического вмешательства в середине «слепых концов» приводящей кишки язвенные дефекты, размерами 2х1 см были выявлены у 2-х пациентов, у которых БАЭ не позволила достичь зоны анастомоза. При этом у 1-го из этих пациентов длины «слепых концов» тонкой кишки были по 22 см, у другого – по 10 см. Таким образом, по данным БАЭ и хирургического вмешательства из 8 пациентов, язвы в области «слепых концов» тонкой кишки имелись у 4 (50,0%) пациентов.

По данным гистологического исследования дно язвенных дефектов было представлено некротическими тканями с грануляциями и лейкоцитарной инфильтрацией. Характерных признаков болезни Крона и ишемии выявлено не было. При этом шовный материал в дне язвенного дефекта был выявлен у 2-х (25,0%) пациентов (Рис.3).

Послеоперационный период протекал гладко у 5 (71,4%) из 7 пациентов. Осложнение оперативного вмешательства - ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость - была диагностирована у 2 (28,6%) пациентов, в связи с чем был выполнен адгезиолизис и назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующим гладким послеоперационным периодом.

Отдаленный период у всех 100% пациентов после оперативного вмешательства благоприятный: в течение 1-7 лет уровень гемоглобина сохраняется в пределах нормы.

Заключение. Таким образом, проведенная оценка 8 пациентов с ТКК неясного генеза, которые были ранее оперированы на тонкой кишке, продемонстрировала высокую диагностическую способность видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в верификации источника рецидивирующих ТКК - язв области энтеро-энтероанастомоза. Причины возникновения язв области анастомозов остаются недостаточно изученными, однако, по полученным нами данным, можно предположить, что наличие «слепого конца», а также шовного материала в дне язв зоны анастомоза, которые встретились у 62,5% больных, могут быть причинами образования язв области анастомоза в отдалённом периоде. Консервативное лечение у всех (100%) пациентов было неэффективным, что потребовало проведения повторного оперативного вмешательства. Оперативное лечение в объеме ре-резекции тонкой кишки было эффективным (отсутствие рецидивов кровотечения; нормализация уровня гемоглобина) у всех 100,0% пациентов. Накопление опыта и анализ большего количества случаев с осложненными кровотечением язвами анастомозов в отдаленном периоде наблюдения, вероятно, будет служить базой для изучения изложенных выше и появлении новых возможных причин образования патологических изменений зоны анастомоза.

Список использованной литературы:

1. Charbit-Henrion F. et al. Anastomotic ulcerations after intestinal resection in infancy. // Gastroenterology. 2014; 59 (4): 531-536.
2. Fisher L.R., Krinsky L. Anderson M.A. et al. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. // Gastrointestinal Endoscopy. 2010; 72 (3): 471-479.
3. Gomez E., Valls F. et al. Postoperative small bowel and colonic anastomotic bleeding. Therapeutic management and complications. // Cirugia Espanola. 2014; 92 (7): 463-467.
4. Gurudu R., Bruining D., Acosta R. et al. The role of endoscopy in the management of suspected small-bowel bleeding. ASGE Guideline.// Gastrointestinal Endoscopy. 2016: 1-10.
5. Pennazio M., Eisen G., Goldfarb N. ICCE Consensus for Obscure Gastrointestinal Bleeding. // Endoscopy. 2005; 37 (10): 1046-1050.
6. Weinstock L.B. Endoscopic abnormalities of the anastomosis following resection of colonic neoplasm. // Gastrointestinal Endoscopy. 1994;  40: 558-561.