Распространенность проявлений диверсионного проктита у пациентов с кишечной стомой
Гришаев А.В., врач-эндоскопист ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи»,
Пасынкова Т.А. врач-эндоскопист, поликлиника №4.
г. Смоленск
При выключении из пассажа толстой кишки или ее части, в отключенных отделах развиваются воспалительные изменения. При формировании временной илео- или колостомы, ее ликвидация и проведение реконструктивно-восстановительной операции происходят в сроки, как правило, не менее чем через 6-8 месяцев. Отключенные отделы кишечника после формирования стомы не участвуют в пищеварении и находятся в «нефизиологическом состоянии», отмечается наличие процессов приводящих к воспалительным изменениям в стенке кишки. Впервые подобное состояние описано B.C. Morson в 1972г. В 1981 году D.J. Glotzer ввел термин «diversion colitis» или «колит отключенной кишки» (КОК). У пациентов, перенесших операции отключения каловой струи и ранее не имевших ни клинических, ни морфологических признаков воспалительных заболеваний толстой кишки, в отключенной ее части были выявлены выраженные воспалительные изменения. Частота выявления воспалительных изменений в отключенных отделах по данным разных авторов, колеблется от 71% до 100%. Существует прямая зависимость между сроками отключения и выраженностью воспалительных изменений. Воспалительные изменения развиваются в сроки до 3 месяцев после формирования стомы в 47%, до 6 месяцев – 73%, после 7 мес – в 100% случев (по данным Г.М. Китчиева, С.И. Ачкасов с соавт.).
Проявления неспецифичны, выраженность их напрямую зависит от срока отключения, характера основного заболевания и тяжести его осложнений. Отмечается качественное и количественное изменение микрофлоры, нарушение процессов обмена в слизистой оболочке, нарушение продукции слизи и изменение ее состава. Защитные возможности слизистой снижаются, концентрация повреждающих агентов увеличивается. Колоноциты подвергаются воздействию протеолитических ферментов, антигенов, эндогенных токсинов на фоне снижения трофики тканей, активизируются процессы апоптоза колоноцитов и тормозится их пролиферация и дифференцировка. Совокупность этих воздействий приводит к активному проникновению антигенов, токсинов, микроорганизмов через слой колоноцитов в собственную пластинку слизистой, подслизистую основу и сосудистое русло, запуская каскад воспалительных реакций, которые выражаются в отеке, перестройке сосудистого русла, ранимости и кровоточивости слизистой. Совокупность этих воспалительных изменений составляет понятие «колит отключенной кишки» (диверсионный колит).
Нами обследовано 35 пациентов (19 мужчин и 16 женщин в возрасте 39 до 75 лет). У всех пациентов диагностический алгоритм включал выполнение эндоскопического осмотра видеоколоноскопом высокого разрешения с забором биопсийного материала для патоморфологической оценки. Использовалась эндоскопическая видеосистема «Pentax» EС 3890Li, EPKi 5000. Выполнена оценка морфофункционального состояния слизистой оболочки прямой кишки у больных со стомой в условиях стационара и поликлиники.
По степени выраженности эндоскопических проявлений пациенты выделены 4 группы: с отсутствием явлений воспаления, минимальными, умеренными и значительной выраженности воспалительных проявлений. У пациентов при визуальной оценке выявлены признаки проктита у 29 человек, 6 - без визуальных проявлений. У 29 пациентов с признаками проктита выделено три степени выраженности КОК, минимальная - 9 (срок отключения до 4 месяцев), умеренная – 15 (срок отключения до 6-9 месяцев), ярко выраженная – 5 (9-12 мес.). Отсутствие явлений воспаления (6 пациентов) – слизистая розовая, блестящая, количество слизи незначительное, стенки расправляются без особых усилий инсуфляцией воздуха, сосудистый рисунок сохранен. Минимально выраженный проктит (9 пациентов) – слизистая розовая с единичными петехиями, участки гиперемии, тонус несколько снижен, складки местами сглажены, легко расправляются при инсуфляции воздуха, сосудистый рисунок местами смазан, в просвете присутствует небольшое количество слизи, контакная ранимость не возникает. Умерено выраженный колит (15 пациентов) – тонус снижен, в просвете достаточное количество слизи, затрудняющей осмотр, слизистая бледного вида, умеренно атрофичная, на фоне розового оттенка отмечается умеренная гиперемия, отек, зернистость, сосудистый рисунок смазан, складки сглажены, местами – мелкоточечные геморрагии, контактная кровоточивость присутствует, но мало выражена. Значительно выраженные воспалительные изменения (5 пацинтов) - тонус кишечной стенки снижен, складки сглажены, выраженная гиперемия, воспалительная инфильтрация слизистой, отек, значительная контактная кровоточивость, нередко болезненность при исследовании, культя зачастую спазмирована, при контакте эндоскопа со стенкой образовываются множественные геморрагии, местами сливающиеся, в просвете больное количество грязно-серой слизи.
По результатам морфологического исследования биоптатов отмечались структурные изменения слизистой оболочки различной степени выраженности: полнокровие капилляров, отек и слизистой, гиперплазия бокаловидных клеток, деформация крипт, склероз, атрофия подслизистой основы, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой.
Клинические проявления отмечаемые пациентами: ложные позывы на дефекацию,
дискомфорт и чувство тяжести в промежности и прямой кишки, патологические выделения из отключенных отделов толстой кишки (слизистые у ~2/3 и слизисто-геморрагические ~1/3). Усиление частоты и выраженности симптомов увеличивается по мере увеличения сроков отключения толстой кишки из естественного пассажа.
Эндоскопические признаки диверсионного колита определяются практически у всех пациентов с кишечной стомой после выключения естественного пассажа кишечного содержимого. Симптоматика должна интерпретироваться врачами как проявления самостоятельного воспалительного заболевания. Выраженность воспалительных изменений при диверсионном колите, удлинение фазы заживления раны и замедление процессов образования рубца, может быть неблагоприятным фактором при проведении реконструктивно-восстановительных операций, что в свою очередь сопряжено с риском осложнений, формирование межкишечного анастомоза между сегментами с имеющимися явлениями активного воспаления увеличивает вероятность расхождения кишечных швов.Выполнение эндоскопического исследования позволяет выявлять патологические изменения у стомированных пациентов, оценить возможность выполнения лечебных мероприятий,позволяет определить дальнейшую тактику лечения, прогнозировать вероятность осложненийв реконструктивно-восстановительномпериоде.
