Десятилетний опыт извлечения инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей

Шитиков И.В. – заведующий отделением интраскопии и лучевой диагностики МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону»
Косенко В.А. – врач – эндоскопист отделения интраскопии и лучевой диагностики МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону»
Кабанов О.П. врач-эндоскопист отделения интраскопии и лучевой диагностики МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону»
Дмитриев А.В.  – врач-хирург отделения хирургического ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», Ростов-на-Дону,
Мищенко Р.А. врач-эндоскопист отделения интраскопии и лучевой диагностики МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону»

Актуальность:  Инородные тела (ИТ) пищевода – часто встречающаяся патология у детей раннего возраста. Жизнеугрожающие осложнения, вызванные попаданием ИТ в пищевод, желудок и двеннадцатиперстную кишку, во многом определяются характером и длительностью их нахождения. Нередко ИТ в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводят к перфорации органов, флегмоне шеи, перитониту, гнойному медиастиниту, пищеводно-трахеальному свищу, экстрапищеводной миграции, кровотечению, дыхательным расстройствам при сдавлении мембранозной части трахеи и т.д. Наиболее эффективным способом лечения таких пациентов является экстренно предпринятое эндоскопическое исследование с последующим извлечением ИТ. Однако, несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении данной патологии, эта проблема по-прежнему является актуальной, прежде всего из-за возможности развития тяжелых осложнений, порой приводящих к смертельному исходу, которые почти всегда связаны либо с запоздалой диагностикой, либо с применением неправильной врачебной тактикой.

Цель: Оценить эффективность и безопасность извлечения инородных тел у детей из верхних отделов желудочно-кишечного тракта эндоскопическим путем за последние десять лет.

Материалы и методы: С 2008 по 2017 гг. в МБУЗ «Городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону» под наблюдением находились 692 ребенка с ИТ в верхних отделах ЖКТ. Всем больным было произведено эндоскопическое удаление ИТ. Средний возраст детей составил 2,0±1,5 года. Девочек было 323, мальчиков – 369. Со слов родителей, время от проглатывания инородного предмета до обращения за медицинской помощью составило от 30 мин до 12 часов. Все ИТ были как неорганического, так и органического происхождения. Эндоскопическое исследование проводилось под местной или общей анестезией с помощью гибких эндоскопов и использования дополнительного инструментария (форцепт  типа "крысиный зуб" и "аллигатор", корзинка Дормиа, петля для полипэктомии, защитные насадки на дистальную часть эндоскопа, шинирующие трубки, эндоскопический  инструмент  по типу  «сачок»). По локализации и форме ИТ можно распределить следующим образом:

I.  инородные тела пищевода - 255 пациентов:

1. острые и остроконечные предметы (кресты, иглы, кости и т.д.) – 21  пациента
2. тупые предметы (монеты, магниты и т.д.) - 222 больных.
3. другие (батарейки) - 12

II. инородные тела желудка - 429 пациентов:

1. острые и остроконечные предметы (кресты, иглы, кости и т.д.) – 16 пациентов
2. тупые предметы (монеты, магниты и т.д.) -355 больных
3. другие (батарейки) – 58  пациентов

Извлеченные предметы представлены на рисунке 1.

Стоит также отметить, что в 8-х случаях нам удалось эндоскопически удалить ИТ из двенадцатиперстной кишки и начального отдела (до 15 см от дуодено-еюнального изгиба) тощей кишки. Максимальный размер ИТ за десятилетний период наблюдения было извлечено из желудка (альгинатный слепочный материал), размерами 8,5-9 см х 3,0-3,5 см (рисунок 2).

Результаты и обсуждения. Во всех случаях (100%) ИТ были извлечены эндоскопическим путем. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Среднее количество койко-дней пребывания пациентов в стационаре составило 3,0±1,0. В наших наблюдениях чаще всего ИТ локализовались на уровне физиологических сужений пищевода. Клинические проявления были разнообразны – от бессимптомного носительства (319 человек) до тяжелого состояния (3), в зависимости от вида, уровня фиксации и времени пребывания ИТ в пищеводе и желудке. При поступлении детей в стационар 456 пациентам выполнялась обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей. Данное исследование позволяло обнаружить рентген-контрастные предметы, их форму, локализацию, а также оценить состояние средостения. В остальных случаях первичным методом диагностики являлась ЭГДС. В 48 случаях у детей были отмечены дыхательные расстройства в связи с локализацией ИТ в области бифуркационного сужения пищевода, что требовало скорейшего выполнения ЭГДС. Установлено, что более длительное нахождение предметов в пищеводе и желудке сопровождалось выраженным отеком слизистой и, как следствие, техническими трудностями во время манипуляций. При этом зачастую выявлялись следующие осложнения: язвенный дефект до 10-15 мм, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость. Из наиболее опасных ИТ являются батарейки, щелочное содержимое которых, приводит к выраженному повреждению слизистой ЖКТ с развитием коагуляционного некроза стенки с высоким риском перфорации. Детей, находящихся в тяжелом состоянии после выполнения эндоскопических манипуляций, переводили в палату интенсивной терапии для динамического наблюдения,  проведения медикаментозного лечения, направленного на коррекцию дыхательных расстройств, водно-электролитного баланса, борьбу с интоксикационным синдромом.

Выводы: десятилетний опыт эндоскопического извлечения ИТ у детей из верхних отделов ЖКТ позволяет сделать вывод об эффективности и безопасности данной манипуляции.