Табл. 1

Табл. 2. Типы и заключение гистологического исследования оперированных полипов

Табл. 3. пособы полипэктомии

Табл. 4. Виды примененного гемостаза

При превентивном введении  1% раствора H₂О₂:

• в 51 случае - 2016 г., и  86 случаях - 2017 г. кровотечение отсутствовало,
• в 32 случаях - 2016 г. и 43 случаях  - 2017 г.  кровотечение прекращалось самостоятельно.
• В 18 случаях - 2016 г. и 14 случаях - 2017 г. остановка кровотечения проводилась инфильтрационным введением 1% раствора H₂О₂.

Струйного и интенсивного кровотечения не было. В пяти случаях для гемостаза дополнительно применялась электрокоагуляция в комбинации с инфильтрационным гемостазом 1% раствором перекиси водорода по Короткевичу А.Г. То, что из этих пяти случаев четыре имели место в первой половине исследуемого периода (в 2016 году), свидетельствует о более адекватной технике эксцизии полипов. Это же подтверждает уменьшение количества случаев с лечебным эндогемостазом (с 22 в 2016 году до 18 в 2017 году) при увеличении общего количества полипэктомий (с 105 году до 144 соответственно).

Трижды использовалось клипирование: в двух случаях после эксцизии полипа IV типа на длинной узкой ножке - но лишь с превентивной целью и один раз для закрытия дефекта слизистой после колпачковой резекции подслизистого слоя.

Дважды производилась холодная петлевая эксцизия полипов, однако из-за более интенсивного «подтекания» крови решено в дальнейшем воздержаться от этого способа.

В начале 2016 года 1% раствор перекиси водорода вводили подслизисто перед удалением полипа во время создания подслизистой подушки полиглюкином и отмечали более стабильный гемостаз. Но в последующем от этого отказались из-за значительного ухудшения визуализации места операции в результате отделения пенистой жидкости из мест инъекций.

Следует отметить, что применение для инфильтрационного эндогемостаза 1% раствора перекиси водорода значительно ускоряет заживление коагуляционного дефекта (примерно 1,5 раза) – патогенез этого эффекта не изучен.

У части пациентов после подслизистого введения 1% раствора H₂О₂  развивался кратковременный болевой синдром. Он возникал преимущественно при проведении эндогемостаза в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и, в основном, постепенно самостоятельно купировался. В единичных случаях приходилось давать пациентам Алмагель А и вводить внутримышечно Кеторол.

Полипэктомии производились амбулаторно. Пациенты после полипэктомии в течение 4-5 часов находились в дневном стационаре, где осуществлялось динамическое наблюдение с контролем гемодинамики и стула.  Через 4 часа после полипэктомии пациенту обязательно проводилось контрольное эндоскопическое исследование. За два года наблюдения в трех случаях при контрольном эндоскопическом исследовании из-за наличия сгустка крови в области коагуляционного дефекта слизистой и незначительного количества редуцированной крови в просвете кишки повторно проводилось превентивное введение 1% раствора Н₂О₂ (все три случая после удаления полипов толстой кишки). Отмечался один случай отсроченного кровотечения в начале 2016 года: после удаления полипа толстой кишки пациентка самовольно ушла домой, шла пешком и, придя домой, отметила стул с темной кровью. Причиной кровотечения явилось повышенное артериальное давление, после снижения артериального давления кишечное кровотечение прекратилось. После полипэктомии пациенты наблюдаются в течение 5-6 дней для предупреждения отсроченных осложнений.

После полипэктомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта контрольное исследование проводится на второй или третий день после операции (чаще на третий), после которого происходит расширение диеты. После полипэктомии толстой кишки контрольное исследование проводится через 3 – 6 месяцев после операции, в зависимости от гистологического исследования полипа.

Выводы 

Полипэктомию различных отделов желудочно-кишечного тракта возможно производить в амбулаторных условиях после соответствующего обследования – прежде всего гистологического исследования полипа (и не позднее 4-6 месяцев) и анализе крови на свертывающую систему. Непосредственно во время полипэктомии целесообразно создавать подслизистую подушку в области полипа, которая позволяет применять более сильную коагуляцию для получения стабильного гемостаза и повышения радикальности операции. Предпочтение следует отдать петлевой электроэксцизии. Большое значение для успешности операции имеет удачное позиционирование полипа. При полипэктомии желудочно-кишечного тракта, тем более амбулаторной, целесообразно использовать методику инфильтрационного гемостаза 1% раствором перекиси водорода по Короткевичу А.Г. как с лечебной целью, так и с превентивной – к тому же после инфильтрации краев коагуляционного дефекта слизистой 1% раствором перекиси действительно отмечается ускорение заживления (трудно уговорить достаточное количество пациентов провести контрольные эндоскопические исследования, особенно колоноскопию). При амбулаторной полипэктомии определенное значение имеет после операции выполнение (хоть кратковременно) щадящего режима.

Список литературы: 

1. Короткевич А.Г., Баранов А.И., Морозова О.А., Рыков В.А., Бондарев О.И., Леонтьев А.С., Аксенов П.В. // Острые эрозивно-язвенные поражения ЖКТ: критерии эндоскопической диагностики и тактика лечения.// Новокузнецк. 2015 г.
2. Короткевич А.Г. // Желудочное кровотечение: остановка с использованием перекиси водорода (презентация клинического случая) // Новокузнецк. 2014 г.
3. Российское эндоскопическое общество. // Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА-МКБ-10-К25.4, К28.4) Издание первое. // Санкт- Петербург 2013 г.
4. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А.// Влияние инфильтрационного эндоскопического гемостаза на сроки оперативного вмешательства при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. Неотложная эндоскопия. // Москва 2012 г.