Применение саморасширяющихся металлических стентов (СМС) – актуальное направление внутрипросветной эндоскопической хирургии

Муцуров Х.С., Саввин В.Ю., Шпак Е.Г., Барбадо П.А., Гвоздик В.В., Рыжкова М.М. Кувшинов Л.Н., Архипкин А.Н.
Грозный.
Москва.
Нарофоминск.
Реутов.

Актуальность. Непроходимость полых органов пищеварительной системы доброкачественной и злокачественной этиологии требует хирургической коррекции. Альтернативными методами лечения были бужирование и пластиковое стентирование с известными недостатками и неудачами. Несомненные перспективы нехирургического лечения открылись с разработкой металлических саморасширяющихся нитиноловых стентов (СМС).

Цель работы - оценить клиническую эффективность нитиноловых стентов при различных видах и локализациях обструкции пищеварительного тракта.

Материалы и методы. Накоплен опыт установки СМС в 2006- 2013 гг у 89 больных с доброкачественными (19%) и злокачественными (81%) обструкциями: пищевода – 8 пациентов (2.3% и 6.7%, соответственно), кардии - 16 (0% и 18%), двенадцатиперстной кишки - 4 (1.2% и 3.4%), тонкой кишки - 5 (5.6% и 0%), толстой кишки - 3 (1.2% и 2.3%), билиарные - 45 (9% и 51%). Устанавливались стенты фирм Wilson Cook и MiTech с покрытием и без него в зависимости от характера обструкции и степени её протяженности. Использовалась операция «Стент в стент» у 3 больных: у 1 - из-за плохого расправления стента, у 2 - неправильной установки первого стента; причем у одной пациентки установлены 3 стента, ибо два первых покрытых СМС из – за неправильной техники установки дистального конца (короткий) в момент раскрытия мигрировали в желчный проток. Из билиарных только 1 стент установлен антеградно в желчные протоки через свищ, все остальные ретроградно. Техника установки СМС контролируется визуально и ренгенологически.

Результаты. Операция завершилась успешно у 83(93%) пациентов, причем интраоперационную коррекцию неправильной позиции, не захватывающего всю протяженность обструкции опухолью, пришлось выполнить у 2–х больных, а у 1- из-за невозможности расширения просвета одним стентом. Из 53 пациентов с билиарной обструкцией неудачи реканализации из-за невозможности введения инструментов через обструкцию отмечены у 6 (6,7 %).

Ошибки установки стента относительно границ обструкции, несмотря на хорошие возможности контроля, обуславливаются неправильной техникой проведения операции и смещением стента вперед и назад при его выведении из инструмента.

Восстановление обструкции органа происходит постепенно, и легко контролируется рентгенологически по изменению формы «талии» стента. Операция может сопровождаться выраженными болями, что требует хорошей подготовки и, лучше,проведения операции под внутривенным обезболиванием. Максимальный эффект достигается в течение 48 часов.

Организационные проблемы включают: 1 –с участие анестезиологической бригады; 2 - создание рентгеноперационной; 3 - необходимость современного комплексного дорогостоящего одноразового инструментария; 4 - наличие большой операционной бригады (3 и более человека); 5 - дороговизна оборудования (вынужденное использование самодельных стентов); 6 – актуальность выполнения неотложных вмешательств.

Методические и технические проблемы включают: 1 – большую лучевую нагрузку и защиту от неё; 2 - трудоемкость и комплексность операции (большой объем); 3 - технические трудности; 4 - необходимость подготовки операционного поля (ЭПТ, дилатация); 5 - ограниченные сроки функционирования; 6 - тщательность послеоперационного наблюдения; 7 – развитие осложнений (нераскрытие, миграция, облитерация, повреждения стентов), ; 8 - необходимость замены стентов;

К негативным особенностям самих стентов и операции стентирования относим: 1 – дороговизну, 2 - трудности доставки, 3 - нагрузку на эндоскоп (поломка), 4 - длительность операции, 5 - поломку системы доставки, 6 - клинические ограничения применения (протяженные стриктуры, высокие стриктуры, полная непроходимость органов), 7 – нераскрытие до необходимого размера.

Тактические и технические ошибки при установке стентов: 1 - неправильный выбор стентов (характер покрытия, диаметр, неадекватная реканализация,); 2 – неправильная установка стента (блокирование параллельных протоковых систем, низкий верхний уровень, короткий и длинный дистальные концы); 3 - недостаточная эффективность (плохое дренирование); 4 - отказ от сочетанных операций (дилатация, ЭПТ, НБД), приводящий к прогрессированию инфекции (холангит, абсцессы печени), недостаточному дренированию, развитию осложнений; 5 – развитие дуодено-билиарного рефлюкса.

К осложнениям стентирования СМС относим: 1 - миграцию стентов из области стриктуры в просвет органов (8 - 14%, наши данные - 6,7 %); 2 - миграцию стентов в другие органы (0 - 2,5%); 3 - окклюзию стентов вследствие сдавления, инкрустации, прорастания опухолью (5-86%;- 3,4%); 4 – инфекцию протоков (2,5-7%); 5 - пролежни (1,4-2,5%), 6 - перфорацию (3,7-6%), 7 - внутренние свищи (0-4,6%), 8 - острый холецистит при блокировании пузырного протока (0,5-3%;- 1,2%).

Резюме. Стентирование саморасширяющимися металлическими стентами – новое перспективное направление современной внутрипросветной эндохирургии. Установка саморасширяющихся стентов при острых заболеваниях органов пищеварительной системы является эффективным методом лечения острой их непроходимости и окончательным паллиативным методом лечения при невозможности и нерациональности проведения радикальных хирургических вмешательств.