О недостатках эндоскопического стентирования органов пищеварительго тракта
Муцуров Х.С., Гвоздик Вл.В., Барбадо П.А., Кувшинов Л.Н., Рыжкова М.М.,
Архипкин А.Н., Савин В.Ю., Оразалиев Г.Б., Балалыкин А.С.
Главный хирург, Грозный;
3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Красногорск;
Нарофоминск, ЦРБ;
Реутов, ЦГБ
Актуальность. Для восстановления проходимости полых органов желудочно-кишечного тракта все шире применяется методика стентирования различными видами пластиковых и металлических саморасширяющихся стентов. Малоизученная проблема привлекает большой интерес клиницистов и актуальной является оценки её негативных сторон.
Материал и результаты: Пластиковые стенты с 1980 г., а саморасширяющиеся - с 2003 г., установлены, соответственно, более чем у 2000 и 35 больных с опухолями органов панкреатобилиарной зоны, доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха, после травмы желчных протоков и дренирования по Керру в возрасте 45-83 лет, а при заболеваниях желудочно-кишечного тракта - у 120 пациентов: пищевод и желудок – 100 и 18, кишечник – 2. Неудачи отмечены у 3%, а осложнения – у 2,5% больных.
Стентирование желчных протоков саморасширяющимися металическими стентами как новое и эффективное направление во внутрипросветной эндоскопии при доброкачественных стриктурах общего печеночного протока имеет особенности: установка проксимального конца стента вблизи бифуркации печеночных протоков таит опасность сдавления одного из протоков при раскрытии покрытого стента. При новообразованиях показаниями к стентированию непокрытых и покрытых стентов явились опухоль головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка (БДС), общего печеночного протока. Применялись саморасширяющиеся нитиноловые стенты американской фирмы «СООК» и корейские билиарные стенты (SHIM-НАNАROSTENT) в оболочке.
У подавляющего большинства пациентов стентированию предшествовала эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) типичным, нетипичными способами и дилатация области обструкции как средств подготовки операционного поля.
Стентирование саморасширяющимися нитиноловыми стентами производилось либо после ликвидации желтухи и явлений холангита путем назобилиарного дренирования и стентирования пластиковыми стентами как более простых и эффективных средств окончательной диагностики, либо как первичный способ восстановления естественного желчеотведения.
Результаты и обсуждение. Стентирование ПС СМС – эффективная операция, являющаяся альтернативой паллиативным хирургическим операциям. Однако, операция стентирования имеет ряд негативных сторон, которые мы подразделяем на организационные, методические, технические, клинические.
Организационные проблемы включают: 1 - организацию рентген-операционной; 2 - участие анестезиологической бригады; 3 - необходимость современного комплексного оборудования и инструментария; 4 - наличие большой операционной бригады (3 и более человека); 5 - дороговизна оборудования (вынужденное использование самодельных стентов); 6 – актуальность выполнения неотложных вмешательств.
Тактические и методические (технические) проблемы включают: 1 - лучевую нагрузку; 2 - трудоемкость (комплексность) операции (большой объем); 3 - технические трудности; 4 - необходимость подготовки операционного поля (ЭПТ, дилатация); 5 - ограниченные сроки функционирования; 6 - тщательность послеоперационного наблюдения; 7 – развитие осложнений; 8 - необходимость замены стентов; 9 - нераскрытие стента.
К негативным особенностям самих стентов мы относим: 1 – дороговизну, 2 - трудности доставки, 3 - нагрузку на эндоскоп (поломка), 4 - длительность операции, 5 - клинические ограничения применения (протяженные стриктуры, высокие стриктуры, полная непроходимость органов), 7 - нераскрытие до необходимого размера.
Тактические и технические ошибки при установке стентов могут быть допущены при: 1 - неправильном выборе стента (характер покрытия, диаметр, неадекватная реканализация, блокирование параллельных протоковых систем); 2 – неправильной установке стента (низкий верхний уровень, длинный или короткий дистальный конец; 3 - недостаточная эффективность (плохое дренирование); 4 - отказ от сочетанных операций (дилатация, ЭПТ, НБД), приводящий к прогрессированию инфекции (холангит, абсцессы печени), недостаточному дренированию, развитию осложнений.
К осложнениям стентирования можно отнести: 1 - миграцию стентов в просвет органов (8 - 14%); 2 - миграцию стентов в другие органы (0- 2,5%); 3 - окклюзию стентов вследствие сдавления, инкрустации, прорастания опухолью (5-86%); 4 – инфекцию, инородное тело (2,5-7%); 5 - пролежни (1,4-2,5%) органов, 6 - перфорацию (3,7-6%), 7 - внутренние свищи (0-4,6%), 8 – острый холецистит при блокировании пузырного протока (0,5-3%).
Стентирование ПС при доброкачественных и злокачественных поражениях органов панкреатобиллиарной системы, сопровождающихся синдромом механической желтухи, имеет высокую эффективность, но бичом ПС является их оккюзия желчной замазкой. Достичь лучшего результата от стентирования можно, если опухолевое поражение локализуется в дистальной части гепатикохоледоха, при проксимальных же стриктурах добиться желаемого результата не всегда удается.
Вторым серьезным недостатком ПС является их миграция. Наиболее эффективными показали себя лепестковые фиксаторы, поскольку они не только помогают удерживать протез в нужном направлении, но и не оказывают влияния на гидродинамику желчи. В отличии от них изгибы, например в стентах типа pigtail, нарушают ток желчи по эндопротезу, что приводит к раннему его засорению. На наш взгляд это спорно, ибо таковы большинство стентов отечественного производства, которые хорошо фиксируются в протоках.
Резюме. Стентирование – это трудоемкое вмешательство, позволяющее восстановить проходимость полых органов желудочно-кишечного тракта, являясь альтернативой традиционным паллиативным хирургическим операциям.
