Интраоперационные осложнения эндоскопических резекций при раннем раке желудка и способы их устранений
Зуйков К.С., Важенин А.В., Кулаев К.И., Юсупов И.М.
ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»
г. Челябинск
Актуальность. Ранние формы рака желудка, ограниченные пределами слизистого или подслизистого слоев стенки органа, при условии небольшого размера и высокой степени дифференцировки, имеют низкий риск развития метастазов. Поэтому сегодня методом выбора для лечения таких пациентов становится малотравматичная, внутрипросветная эндоскопическая хирургия в объёме мукозальной и субмукозальной эндодиссекций (резекции в подслизистом слое). Факторами риска развития осложнений во время и после манипуляции считаются: крупные размеры новообразования, его локализация, наличие предшествующего лечения, наличие сопутствующих воспалительный изменений слизистой оболочки, прием пациентом антикоагулянтов и сахарного диабета. Наиболее серьезными осложнениями являются кровотечение и перфорация стенки органа. Чтобы избежать этих осложнений, необходимо учитывать противопоказания к проведению операции, корректно отбирать пациентов, следить за правильной организацией подготовки пациента и методически правильно выполнять вмешательство. Безусловно, повышение безопасности операции определяется опытом врача-эндоскописта и выбором подходящего технического оснащения. При этом каждое из осложнений может развиться как во время самого вмешательства, так и в послеоперационном периоде. С целью профилактики развития осложнений в послеоперационном периоде требуется адекватное обезболивание, строгое соблюдение постельного режима, диеты, активной противоязвенной и противовоспалительной терапии, а так же активное наблюдение дежурной бригады.
В большинстве случаев осложнения возникающие в ходе выполнения вмешательства, или, при своевременной диагностике, в послеоперационном периоде удается успешно купировать эндоскопическим путем. В случае возникновения кровотечения возможно несколько способов эндоскопического гемостаза методом диатермо- и\или аргоноплазменной коагуляции, методом эндоклипирования с наложением эндоклипс с помощью эндоскопического клипатора, либо комбинацией этих методов. При неэффективности эндоскопических методов проводится хирургический гемостаз.
Материалы и методы. В ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» в период с 2009 по 2017 г. проведено 121 эндоскопическая резекция по поводу ранних форм рака желудка, из них 27 резекций выполнено в пределах слизистого слоя стенки органа (мукозальная резекция слизистой, EMR или EMR-C) и 94 резекций в подслизистом слое (субмукозальная эндодиссекция, ERD). Группу больных составили 69 женщин и 40 мужчин в возрасте от 36 до 83 лет. Большее количество резекций, по сравнению с количеством пациентов, связано с тем, что некоторым из них производилось несколько операций одномоментно или в течении нескольких госпитализаций в связи с мультицентричным характером роста опухоли в желудке. Всем пациентам до операции, с целью оценки распространенности опухолевого процесса и исключения регионарного и отдаленного метастазирования, выполнялось комплексное обследование, которое включало рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, лабораторные исследования (оценка системы гемостаза). Для определения глубины инвазии новообразования в стенку желудка всем пациентам на этапе планирования проводилось эндоскопическое ультразвуковое исследование зоны поражения с применением ультразвукового радиального датчика с частотой сканирования 20 Гц. Подготовка пациента перед вмешательством не отличалась от стандартной подготовки перед эзофагогастродуоденоскопией. Операция проводилась под общим обезболиванием в условиях операционной с применением электрохирургического блока с аргоноплазменной коагуляцией и набором одноразовых инструментов. После разметки границ опухоли в пределах не измененной слизистой производилась гидросепаровка подслизистого слоя раствором индигокармина. Далее, в зависимости от выбранного метода резекции, выполнялась рассечение слизистого и подслизистого слоев стенки желудка эндоскопическими инструментами используя различные программы электрохирургического комплекса с изменением интервалов чередования и мощности коагуляции и резания. По окончании операции производилась ревизия пострезекционного дефекта с обязательным осмотром его краев и дна для исключения перфорации стенки органа. Кроме того, всем пациентам производилась аргоноплазменная коагуляция краев и видимых кровеносных сосудов дна пострезекционного дефекта для профилактики кровотечения в постоперационном периоде. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась диета, противоязвенная и антибактериальная терапия, наблюдение. В первые сутки пациенту рекомендован нулевой стол, далее, начиная со вторых суток диета № 1. В случае высокого риска рецидива желудочного кровотечения, при проведении эндоскопического гемостаза или при эндоскопическом закрытии дефекта стенки желудка, в течении первых двух суток назначалась диета №0 (со второго дня начать прием жидкости), далее диета №1. Прием ингибиторов протоновой помпы назначался в стандартной дозе с первого дня после операции длительностью 6-8 недель. При этом после обширных по площади субмукозальных эндодиссекций или при высоком риске рецидива желудочного кровотечения первые трое суток ИПП вводились внутривенно. При наблюдении за пациентом, в случае высокого риска развития рецидива желудочного кровотечения после эндоскопического гемостаза, на вторые сутки проводилась контрольная ЭГДС. Выписка пациента производилась на 5-6 день по готовности гистологического исследования макропрепарата (R0 – resection) с продолжением противоязвенной терапии на дому.
Результаты. За весь период нашей работы с 2009 по 2017год наблюдаемые нами осложнения развились и были купированы исключительно в интраоперационном периоде только при выполнении субмукозальных эндодиссекций. Всего нами были отмечено 8 случаев осложнений (6,6 % от общего количества резекций), из них 3 случая в виде активного кровотечения струей или активным потоком, в 5 случаях произошла перфорация стенки желудка. Все эпизоды развившегося кровотечения были купированы путем наложения эндоклипс, или при помощи диатермокоагуляции с использованием горячих биопсийных щипцов. При перфорации стенки желудка в 3 случаях, после резекции опухоли, перфоративное отверстие прикрыто путем сведения краев пострезекционного дефекта методом клипирования с наложением ряда эндоклипс. Клипсы накладывались друг за другом, начиная с одного из углов дефекта, полностью герметизируя желудок. Дополнительно через прокол в правом подреберье устанавливался страховой ПХВ дренаж до 2-3 суток. В двух оставшихся случаях при перфорации стенки желудка развился выраженный компартмент-синдром, что потребовало проведения срочной декомпрессии. Для этого в правом подреберье при помощи троакара выполнен лапароцентез и установлен ПХВ дренаж. При этом у первого пациента выполнена минилапаротомия и перфорационное отверстие ушито двурядным швом в поперечном направлении. Второму пациенту, ввиду отсутствия возможности выполнить эндоскопическое удаление опухоли, была выполнена лапароскопическая атипичная резекция при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. В обоих случаях провести эндоскопическое закрытие дефекта стенки желудка не удалось ввиду невозможности расправить просвет органа для раскрытия и наложения эндоклипсы на края дефекта.
Выводы. Все встреченные нами осложнения в виде перфораций стенки желудка (5 пациентов, 4,1% от общего количества резекций) и кровотечений (3 случая, 2,5% от общего количества резекций) были своевременно распознаны и устранены во время операции. Ни в одном из случаев осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациенты были выписаны из стационара на 5 – 6 сутки без увеличения послеоперационного койко-дня. В случае развития кровотечения в 100 % случаев произведен окончательный гемостаз с применением эндоскопических методик. При перфорации стенки желудка в 60% случаев была достигнута полное закрытие дефекта методом клипирования. В послеоперационном периоде у данной группы пациентов развития осложнений не наблюдалось. У оставшихся 40% пациентов с перфорацией стенки желудка были одномоментно выполнены малотравматичные операции без осложнений в послеоперационном периоде.
Заключение. Выявление опухолевой патологии желудка на ранних стадиях своего развития резко увеличивает вероятность излечения делая эндоскопическую резекцию радикальным методом лечения без потребности в хирургической операции. При строгом отборе и подготовке больных перед эндоскопической резекцией, четком и аккуратном выполнении всех этапов операции и правильным ведением пациента в послеоперационном периоде вероятность развития осложнений значительно ниже, чем при хирургической операции. При этом качество жизни и психо-эмоциональное состояние пациентов после выполнения эндоскопического вмешательства во много раз выше, чем после радикального хирургического лечения.
