Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии

Гаврилова А.К., заведующая эндоскопическим отделением РКБ им. Н. А. Семашко
Ринчинов В.Б., врач эндоскопического отделения РКБ им. Н .А. Семашко
Дашацыренова Д.Б., врач эндоскопического отделения РКБ им. Н. А. Семашко
Твердохлебов П.О., врач эндоскопического отделения РКБ им. Н. А. Семашко
г. Улан-Удэ, Республика Бурятия

Актуальность энтерального питания у пациентов, которые не могут по разным причинам принимать питание естественным путем через рот, очень высока. В медицине данная проблема до недавнего времени решалась посредством назогастрального зонда или проведением классической гастростомии хирургическим путем.

С открытием в 2015 году Регионального сосудистого центра в Республиканской клинической больнице им. Н. А. Семашко проблема энтерального питания у пациентов, перенесших ОНМК и имеющих проблемы с нарушением функции глотания (НФГ), стала особенно актуальной. Длительное проведение энтерального питания пациентам с НФГ по назогастральному зонду часто сопровождается различными осложнениями в виде гайморитов, образованием язв в местах физиологических сужений (пролежни), дислокаций зонда, и необходимостью смены назогастрального зонда по истечению определенного времени. После анализа основных методов решения данной проблемы «назогастральный зонд? - классическая гастростомия? - чрескожная эндоскопическая гастростомия?», учитывая ряд преимуществ, предпочтение было отдано  чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ).

Данный метод – чрескожной эндоскопической гастростомии – имеет  ряд преимуществ по сравнению с классической гастростомией, особенно у пациентов с цереброваскулярной патологией, которые имеют множество сопутствующих заболеваний и, соответственно высокий анестезиологический риск при проведении классической гастростомии. Данная методика позволяет с наименьшим вмешательством в организм пациента установить доступ в полость желудка для достаточного объема энтерального питания, что является наиболее физиологичным по сравнению с парентеральными видами питания.

Процедура установки ЧЭГ является технически несложной и персонал проходит обучение достаточно быстро.  ЧЭГ может устанавливаться в условиях малой операционной, палатах ОРИТ, чистых перевязочных. Обычно проводится с анестезиологическим пособием в виде внутривенной анестезии.

Пациенты неврологического профиля с нарушениями функции глотания 3-4 ст к моменту установки ЧЭГ уже установлены  трахеостомы для нормализации функции дыхания. Поэтому проведение внутривенной анестезии может сопровождается искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) через трахеостомы, что позволяет провести малоинвазивную эндоскопическую операцию с достаточной степенью обезболивания для пациента и удобства для медицинского персонала.

В Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко за 2016 -2017 г.г. было установлено — 43 ЧЭГ. Для этого в настоящее время применяются наборы ЧЭГ «Fresenius Kabi” с различными диаметрами гастростомических трубок от 18Fr до 24Fr. У 5 пациентов в 2016 году  были установлены ЧЭГ производства «Kimberly – Clark». Основная методика установки ЧЭГ – это методика «pull», т. е. вытягивание «на себя». 1 ЧЭГ производства «Kimberly-Clark»  была установлена по методике «push» с применением блокираторов «Saf-T-Pexy» с эндоскопическим контролем трансназальным гастроскопом. Мужчин было — 26 (60,5%), женщин — 17 (39,5%). Возраст пациентов от 20 до 82 лет, старше 60 лет — 23 пациента, что составило 53,5%.

Основными условиями для проведения ЧЭГ являются: возможность проведения гастростомической трубки через верхний отдел желудочно-кишечного тракта (пищевод), сохранение нормальной проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта (отсутствие выраженных рубцовых деформаций выходного отдела желудка, эндоскопических признаков ХНДП), отсутствие в анамнезе операций на органах верхнего этажа брюшной полости, отсутствие гнойно-воспалительных заболеваний передней брюшной стенки, ротоглотки, гортани, выраженных эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка,   наличие варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому всем пациентам предварительно проводилась обязательно диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для оценки возможности установки ЧЭГ. При проведении ЭГДС осмотр верхних отделов ЖКТ проводился  с обязательным осмотром ретробульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

Методика установки  ЧЭГ  проводилась по общепринятой схеме. Под внутривенной анестезией проводится ЭГДС, где при диафаноскопии  определяется примерное место установки ЧЭГ. Несмываемым маркером отмечается место пункции троакара. После обработки антисептическими растворами  операционного поля и укладки операционного белья для ограничения операционного поля, проводится прокол передней  брюшной стенки специальным троакаром в точке, которое  отмечено маркером. Прокол в полость желудка проводится под контролем гастроскопа. Далее через троакар проводится установочная нить, к которой  фиксируется гастростомическая трубка методом «петля в петлю». Гастростомическая трубка проводится в пищевод методом вытягивания установочной нити через троакар и далее под контролем гастроскопа в полость желудка и на переднюю брюшную стенку. Бампер гастростомической трубки в полости желудка прижимается  к стенке с умеренным напряжением, без явлений ишемии слизистой. На передней брюшной стенке на  гастростомическую трубку устанавливается специальный фиксатор, который фиксирует трубку в определенном положении. При этом происходит плотное примыкание стенки желудка к брюшной стенке для формирования гастростомического канала. Формирование канала происходит в течение 3 дней. Введение жидкости через ЧЭГ начинается со 2 дня, введение питательных смесей под контролем врача с 3 суток.

Мы наблюдали пациентов в отдаленном периоде, у 8 пациентов функция глотания восстановилось. В среднем период реабилитации составил 3-4месяца. Эндоскопическое удаление гастростомы выполняется  в амбулаторных условиях. 

За время установки ЧЭГ интраоперационных и постоперационных осложнений в области операции отмечено  не было. Было 2 случая пролонгированного проведения ИВЛ через трахеостомические трубки у пациентов старше 65 лет с выраженной сопутствующей патологией.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия является для пациентов, которые будут находиться на длительной зондовом питании, относительно легко переносимой и малотравматичной. При соблюдении всех выше перечисленных условий, показаний  и противопоказаний количество осложнений при установке ЧЭГ минимально, чем при проведении классической гастростомии.

Наличие ЧЭГ у пациентов, которые будут проходить длительный период лечения  в реабилитационных отделениях или в домашних условиях, дает возможность полноценного энтерального питания. В настоящее время ЧЭГ является операцией выбора для организации полноценного энтерального питания пациентов с тяжелыми заболеваниями ЦНС, после травм головного мозга, при злокачественных новообразованиях головы, шеи, пищевода.