Эндоскопия в детской хирургии
Волерт Т.А., зав. операционным блоком СПБ ГБУЗ Детская городская больница №1, врач-эндоскопист, ассистент кафедры детской хирургии СЗГМУ им И.И Мечникова
Корнилова А.Б., зав. эндоскопическим отделением СПБ Детская городская больница №1
Щебеньков М.В., профессор кафедры детской хирургии СЗГМУ им И.И Мечникова
Санкт-Петербург
Эндоскопические методы уже несколько десятилетий находят применение в диагностике и лечении хирургической патологии у детей. Появление эндоскопов малого диаметра и продолжающиеся модернизация и обновления современной эндоскопической техники, а так же большое количество разнообразных эндоскопических инструментов все больше расширяет возможности врача-эндоскописта. Развитие анестезиологии позволяет проводить новые, все более сложные эндоскопические вмешательства, в том числе у детей раннего возраста.
Анализируя 12-летний опыт работы в Детской городской больнице №1 города Санкт-Петербурга, в которой ежегодно получают лечение более 23 000 маленьких пациентов и выполняется более 2000 эндоскопических исследований мы выявили некоторые особенности ведения пациентов хирургических отделений.
В современном многопрофильном педиатрическом стационаре должны быть представлены все направления современной эндоскопии: бронхоскопия, в том числе и ригидная, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия. Возможность провести эндоскопическую ультразвуковую диагностику или энтероскопию позволяет поднять эндоскопическую диагностику на новый уровень.
Для педиатрической практики аппаратура должна отвечать двум основным критериям: минимальный диаметр рабочей части и максимальные углы работы сгибаемой части. Важной технической деталью будет наличие дополнительного канала для подачи воды. Наиболее востребован аппарат минимального диаметра с максимальным диаметром рабочего (биопсийного) канала. Самый широкий ассортимент инструментов представлен для рабочего канала диаметром 2,8 мм.
Пациентам отделения экстренной хирургии у которых хирургическая патология исключена для выявления эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки проводится диагностическая видеоэзофагогастродуоденоскопия. Помимо обследования пациентов с болями в животе в отделение экстренной хирургии госпитализируют пациентов с подозрением на инородное тело желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). «Опасные» инородные тела - батарейки, магниты, остроконечные инородные тела, предметы, вызывающие дисфагию – удаляют экстренно, в течение 2 часов. Находящиеся в желудке крупные инородные тела удаляют в течение 12-24 часов. Если инородное тело покинуло желудок, то осуществляется контроль стула, при необходимости, если инородное тело ренгенконтрастное, выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. На сегодняшний день остается дискутабельным вопрос о тактике при инородных телах, длительно находящихся в правой подвздошной области, в области Баугиниевой заслонки. Нами были удалены с помощью эндоскопии сережка-гвоздик, батарейка, магниты находящиеся в дистальном отделе подвздошной кишки. Из слепой кишки был удален тяжелый металлический шарик.
Пациентов с инородными телами дыхательных путей чаще госпитализируют на соматические отделения с клиникой бронхообструкции или подозрением на пневмонию. При отсутствии дыхательной недостаточности у пациентов с подозрением на инородное тело трахео-бронхиального дерева бронхоскопия проводится в срочном порядке. Должна быть подготовлена аппаратура для проведения ригидной бронхоскопии.
Детей с клиникой желудочно-кишечного кровотечения наблюдают в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии. Эндоскопический гемостаз при интенсивной кровопотере осуществляется экстренно. Если источник кровотечения – крупный сосуд в дне язвы, производят клипирование сосуда. Если в дне язвы несколько сосудов небольшого диаметра или фиксированый сгусток, эффективно применение аргоноплазменной коагуляции. Лигирование варикозно расширенных вен пищевода необходимо проводить профилактически.
В педиатрической практике к плановым вмешательствам можно отнести полипэктомию и эндоскопическую гастростомию. Вопрос о необходимости удаления гиперплазиогенных полипов области пищеводно-желудочного перехода на сегодняшний день не решен однозначно. У части пациентов на фоне противовоспалительной и антирефлюксной терапии размеры полипа значимо уменьшаются. Рекомендовано удаление крупных, более 0,8 см полипов кардии, не поддающихся длительному консервативному лечению, полипов с эрозированной поверхностью. Все полипы, выявленные в толстой кишке подлежат удалению.
У детей, в том числе грудного возраста, постановка гастростомы обычно необходима при невозможности питания через рот для проведения длительного энтерального питания. Чрескожная эндоскопическая гастростомия является эффективной, безопасной и малоинвазивной процедурой. Принцип этого метода — бесшовное соединение полого органа с брюшной стенкой. Эндоскопическая гастростомия требует менее глубокой анестезии, чем полостная операция. Кроме того, быстрее протекает послеоперационный период, порой без необходимости пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии.
За последние годы развитие неонатологии, реанимации новорожденных и детской хирургии привело к снижению младенческой смертности в 2017 году до 3,6%о в Санкт-Петербурге и до 5,5 %о на территории Российской Федерации. Выживают дети с пороками развития, которые в дальнейшем требуют хирургического лечения. У некоторых пациентов диагностируют сочетанные пороки развития, вплоть до VACTREL-ассоциации. В этой группе детей проводят сочетанные исследования (бронхоскопия и эзофагоскопия, колоноскопия и цистоскопия).
Дети с анастомозом пищевода или с загрудинной пластикой пищевода толстой кишкой осматриваются в декретные сроки для выявления стриктур, подлежащих лечению. Некоторым младенцам, оперированным по поводу атрезии пищевода, необходимо восстановление проходимости пищевода. Для этого в послеоперационном периоде используют методы бужирования по струне-направителю или баллонную дилатацию стриктуры анастомоза. При подозрении на рецидив трахеопищеводного свища проводят диагностическую эзофаго- и трахеоскопию. При выявлении возможного устья свища проводят контрастирование в условиях рентген- операционной. Таким же образом происходит диагностика врожденных трахеопищеводных свищей. Для облегчения локализации свища во время операции в предоперационном периоде возможна установка струны-проводника диаметром 0,35 Fr в свищевой ход.
Дети с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта или после перенесенного некротического энтероколита (НЭК) оперированные в периоде новорожденности в дальнейшем проходят регулярные обследования. В группе детей после НЭК, перенесших резекцию подвздошной кишки с удалением илеоцекального угла, может быть выявлен эрозивный анастомозит.
Дети с глубокими термическими поражениями кожи требуют различных эндоскопических вмешательств. Кома, одышка, глубокие ожоги на лице, дисфония, копоть в ротоглотке и в мокроте - признаки возможной термоингаляционной травмы. Пациентам с ожогами пламенем или паром, эвакуированным из задымленных помещений показано проведение диагностической бронхоскопии в сроки от 12 до 24 часов. При выявлении копоти в трахее и бронхах проводится санационная бронхоскопия с повторными санациями через 24-48 часов до полного удаления копоти. За период лечения ожоговой болезни при возникновении вторичной пневмонии могут потребоваться дополнительные санационные бронхоскопии. При ожоге более 20% поверхности тела вероятность развития пареза ЖКТ достигает 47%, при ожоге более 40% - парез возникает у более чем 65% детей. Для обеспечения ранней нутритивно-метаболической поддержки и профилактики расширения желудка показана установка двух просветного зонда (кишечный зонд в тонкую кишку для питания и желудочный зонд для декомпрессии). Для профилактики стрессовых язв Курлинга назначают ингибиторы протонной помпы (1 мг/кг в сутки). При клинике желудочно-кишечного кровотечения проводят ФГДС и эндоскопический гемостаз. В период реабилитации у пациентов с выраженными рубцовыми контрактурами в области шеи и груди применяют интубацию по бронхоскопу.
Применение эндоскопических методик в ведении хирургических пациентов улучшает диагностику некоторых состояний и позволяет производить своевременную коррекцию малоинвазивными методами.
