Морфологическое состояние слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от приема нестероидных противовоспалительных препаратов и хеликобактерной инфицированности

Апресов Э.Г.,врач-эндоскопист,
Мещерякова Г.А.,заведующая клинико-диагностической лабораторией,
Тетерина И.В., врач – лаборант,
Прохода Н.С., врач – лаборант.
Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Объединенный санаторий «Сочи» Управления делами Президента Российской Федерации, 
г. Сочи

Воспалительно-деструктивные поражения желудочно-кишечного тракта, возникающие на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), занимают в практике врача одно из ведущих мест. Проблема их лечения — по сути своей типичный пример сложности ведения коморбидных состояний. Если мы обратимся к протоколам и результатам любых рандомизированных клинических исследований, то непременно заметим, что наличие коморбидности чаще всего является критерием исключения. В то же время на практике нередко мы имеем дело с пациентами, у которых имеются три и более заболеваний, но при этом стандарты терапии сочетанной патологии и доказательные исследования в подобной сфере редки. Эпидемиологические исследования последних лет убедительно показывают высокую частоту коморбидности и акцентируют внимание на существенном повышении ее с возрастом: от 69% у больных молодого возраста до 93% среди лиц средних лет и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков. По данным А. Л. Вёрткина c соавторами частота коморбидности у больных с декомпенсацией хронических заболеваний (средний возраст 67,8 ± 11,6 года) составляет 94,2%. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трех нозологий, но в 2,7% случаев у одного пациента сочетаются до 6–8 болезней одновременно.

В 2008 г. были опубликованы рекомендации 1-й Международной рабочей группы по изучению желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов НПВП и антиагрегантов с изменением стратификации по факторам риска. В 2009 г. было опубликовано Канадское национальное руководство по профилактике НПВП-гастропатий, включившее последние достижения в этой области и положения международных согласительных документов. Данный консенсус включает ряд положений, одно из которых гласит: эрадикация H. pylori уменьшает риск верхних желудочно-кишечных осложнений у больных, уже принимающих ацетилсалициловую кислоту (АСК). Вместе с тем при наличии желудочно-кишечного риска только эрадикации H. pylori недостаточно для профилактики НПВП-гастропатии: необходимо использовать еще и ИПП. H. pylori — независимый и дополнительный фактор риска НПВП-гастропатий, который рассматривается отдельно. По данным ряда авторов, наличие инфекции H. pylori в 1,5–3,5 раза повышает их риск развития и служит фактором риска желудочно-кишечных кровотечений при использовании этих препаратов, включая низкие дозы АСК. Согласно Четвертому Маастрихтскому соглашению (Флоренция, 2010) риск развития НПВП-гастропатии повышен у больных    с H. рylori-инфекцией, а эрадикация снижает риск развития язв и эрозий желудка у пациентов, принимающих НПВП. Рекомендуется предварительно тестирование на наличие инфекции H. pylori в случаях, если планируется назначение НПВП, а при положительном результате тестирования следует проводить эрадикацию H. рylori. При этом использование высоких доз ИПП позволяет избежать феномена «быстрого метаболизма» макролидов и создает оптимальные условия для бактерицидного действия амоксициллина и кларитромицина при эрадикации. Согласно каскаду Correa, основным состоянием, предшествующим развитию кишечного типа рака является кишечная метаплазия, основным этиологическим фактором развития которой считают Helicobacter pylori.

Один из самых надежных методов диагностики является микроскопическое обнаружение бактерий H. pylori в препаратах со  слизистой желудка, полученных при проведении фиброгастроскопии.

Цель исследования: определение морфологического состояния слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от приема нестероидных противовоспалительных препаратов и хеликобактерной инфицированности, а также  риска заболевания онкологическими заболеваниями желудка согласно каскаду Correa, в зависимости от приема НПВП и HP-инфицированности.

В клинико-диагностической лаборатории санатория обследовано  152 пациента, из которых 102 - принимающих НПВС и АСК. Исследованию подлежал  материал, полученный при фиброгастроскопии  - соскобы со слизистой различных отделов  желудка. Забор биопсийного материала производился прицельно из наиболее измененных участков слизистой. Исследование проводилось с 2015 по 2017 год. Применялись эндоскопические диагностические методы витального окрашивания слизистой 0,2% раствором метиленового синего, 0,5% раствором индигокармина.  Доставленные препараты окрашивались  по стандартной методике с фиксацией по - Май-Грюнвальду и  последующей окраской по - Романовскому. Из 152 пациентов  было обследовано  63 мужчины и 89 женщин в возрасте от 34 до 78 лет. Обнаружение у мужчин H. pylori составило 47%. Обнаружение H. pylori  у женщин составило- 36%.

Характеристика состояния слизистой оболочки желудка, в зависимости от групп пациентов

Выводы:

1. Проблема НПВП-гастропатий остается актуальной, и сложность ее решения определяется во многом коморбидностью пациентов,  требует дифференцированного подхода при построении индивидуализированных программ реабилитации больных с коморбидной патологией и заключается в подборе оптимального лечебного комплекса с учетом основного и сопутствующих заболеваний, принимая во внимание показания и противопоказания для  назначения отдельных бальнеофизиотерапевтических факторов и особенностей их совместимости.
2. В условиях санатория,  основными методами лечения которого являются активные физические факторы, в том числе натуральные сероводородные ванны Мацесты,  своевременное выявление патологии ЖКТ в сочетании с выявлением H. pylori у пациентов принимающих НПВС и АСК является необходимым в целях профилактики осложнений, и назначения адекватной терапии.
3. Морфологическое состояние слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта находится в прямой зависимости  от приема нестероидных противовоспалительных препаратов и хеликобактерной инфицированности.