Эндоскопические и рентген-эндоваскулярные возможности лечения варикозных кровотечений портального генеза
Хоронько Ю.В. – заведующий кафедрой оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», Ростов-на-Дону,
Шитиков И.В. – заведующий отделением интраскопии и лучевой диагностики МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону»
Дмитриев А.В. – врач-хирург отделения хирургического ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», Ростов-на-Дону,
Косенко В.А. – врач – эндоскопист отделения интраскопии и лучевой диагностики МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону»
Кабанов О.П. врач-эндоскопист отделения интраскопии и лучевой диагностики МБУЗ «Городская больница №20 города Ростова-на-Дону»
Актуальность. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и кардиального отдела желудка является наиболее тяжелым осложнением портальной гипертензии (ПГ) цирротического генеза. Уже первый эпизод пищеводно-желудочной геморрагии нередко становится фатальным, приводя к гибели 40 % пациентов, несмотря на проведение общепринятых для данной клинической ситуации лечебных мероприятий/
Цель исследования. Изучить эффективность ЭЛ и его сочетанного использования с операцией TIPS/ТИПС в лечении и профилактике варикозных кровотечений при ПГ, вызванной ЦП.
Материалы и методы. В исследование включены 70 пациентов с острыми и состоявшимися в недавнем анамнезе варикозными кровотечениями цирротического генеза, разделенные на две сопоставимые группы. Возраст больных в первой группе наблюдений составлял от 20 до 68 лет (43,2±9,2), во второй – от 19 до 64 (45,1±12,3). Распределение больных по половому признаку было следующим: в I группе мужчин было 21 (58,3%), женщин – 15 (41,7%); во второй – мужчин – 22 (64,7%), женщин – 12 (35,3%). Больные находились на стационарном лечении в клинике портальной гипертензии РостГМУ и МБУЗ «городская больница №20 г. Ростова-на-Дону» в период с 2007 по 2013 гг. I группа (контрольная) включала 36 больных с ПГ цирротического генеза, которым было выполнено эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВ пищевода, при чем в ряде случаев (12 человек, 33,3%) процедура была дополнена лигированием вариксов, расположенных в кардиальном и фундальном отделах желудка. II группа представлена 34 пациентами, которым выполнено ЭЛ в сочетании с операцией TIPS/ТИПС. В 31 (91,2%) случае шунтирование было дополнено эндоваскулярной эмболизацией левой желудочной вены (ЛЖВ). В процессе одной процедуры ЭЛ в обеих группах лигировали от 6 до 14 вариксов (в среднем 8,7±2,3).
Установлено, что у большинства больных была 2 и 3 степень ВРВ пищевода. Отметим, что анамнез у всех больных был отягощен неоднократными пищеводно-желудочными кровотечениями.
В основной (90,2%) и контрольной (88,1%) группах преобладали пациенты с явлениями гиперспленизма. У них было снижение количества тромбоцитов как в виде изолированной тромбоцитопении, так и в сочетании с лейкопенией и анемией.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с дуплексным сканированием системы воротной вены (ВВ) и вен верхнего этажа брюшной полости. По результатам УЗИ установлено, что группы наблюдений были сопоставимы по степени сосудистой компенсации ПГ, выраженности порто-системных анастомозов и характеристикам порто-лиенального кровотока. В ряде случаев (28 человек, 82,3%) во II группе наблюдений в предоперационном периоде выполнялась компьютерная спленопортография для визуализации картины внутрипеченочной ангиоархитектоники и шунтируемых сосудов с целью определения анатомических ориентиров будущего порто-системного вмешательства.
В послеоперационном периоде исследовались следующие показатели: эрадикация вариксов, частота рецидивов кровотечений, осложнения, летальность и выживаемость.
Результаты и обсуждения. 36 больным I группы было выполнено 98 сеансов ЭЛ. Среднее количество процедур, выполненных одному пациенту составило 2,73±0,71. Курсы лигирования проводились до полной ликвидации вариксов, либо по достижении редукции ВРВ пищевода 1 степени. Интервалы составляли в среднем 25±2,3 суток. На достижение полной эрадикации ВРВ существенное влияние оказывало функциональное состояние печени. В наших наблюдениях отмечено, что у больных с хронической печеночной недостаточностью классом Child-Pugh В после лечения в 87,1% случаях наблюдалось полное отсутствие вен на протяжении длительного времени, в сравнении с классом Child-Pugh С, у которых полная эрадикация достигнута только в 46,2 % случаях. Немаловажным фактором в достижении хороших результатов процедуры является и степень выраженности процесса, протяженность вен и их количество. Перед выпиской больных из стационара обязательным условием являлось контрольное ЭГДС, при котором оценивались следующие параметры: степень эрадикации ВРВ пищевода и контроль эффективности вмешательства, активность заживления участков стенок пищевода на месте отторгшихся некротизированных варикозных узлов. У 61 больного в обеих группах для остановки кровотечения был применен зонд Блэкмора. Отметим, что у 9 больных I группы ЭЛ проводилось на высоте пищеводного кровотечения, тотчас при поступлении пациента в стационар. При этом проводимый эндоскопический гемостаз оказался не эффективным только в одном случае, что потребовало установки зонда Блэкмора. В том случае, когда эндоскопический осмотр проводили после остановки пищеводного кровотечения механическим или медикаментозными методами, основным признаком, указывающим на место геморрагии, являлось наличие пристеночного фиксированного тромба в области варикозного узла. У тяжелых пациентов с нестабильными показателями гемодинамики и кардиореспираторными расстройствами на фоне продолжающейся геморрагии основной целью ЭЛ было скорейшее достижение гемостаза, а не эрадикация ВРВ пищевода во время первой процедуры.
После выписки из стационара пациенты подвергались плановым контрольным эндоскопическим осмотрам с целью выявления рецидивирования вариксов. Максимальный период наблюдения составил 36 мес. В раннем послеоперационном периоде в первые 12 часов рецидив кровотечения зарегистрирован у одного больного, потребовавший повторного сеанса ЭЛ.
Больным II группы проводилось комбинированное лечение, включающее в себя ЭЛ с последующим выполнением операции TIPS/ТИПС, дополненной в 31 случае эмболизацией ЛЖВ через созданный внутрипеченочный порто-системный канал. Процедура TIPS/ТИПС выполнялась через 10-14 дней после лигирования вариксов. Послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений. Во всех случаях удалось добиться эффективной портальной декомпрессии, что подтверждалось снижением порто-системного венозного градиента на 50% и более. Отметим, что у 7 больных данной группы ЭЛ выполнялось на высоте пищеводного кровотечения с достижением эффективного гемостаза.
Максимальный период наблюдения составил 37,4±2,1 мес. В ряде наблюдений возникли осложнения, развившиеся в различные сроки после вмешательства. За это время тромбоз стента возник у 5 (14,7%) больных, причем у одного из них в 30-дневный срок после операции. В 360-дневный период он проявился кровотечением у 1 (2,9%) больных, а в сроках до трех лет пищеводное кровотечение было зафиксировано еще у 2 пациентов. Итак, за весь период наблюдения количество рецидивных кровотечений составило 3 (8,8%). Заметим, что у 2 пациентов, с выявленным тромбозом стента, дисфункция шунта выявлена в качестве случайной находки при плановом ультразвуковом исследовании, которому с определенной периодичностью подвергаем всех оперированных. Необходимо ретроспективно отметить, что этим 2 больным в дополнению к порто-системному шунтированию выполнялась селективная эмболизация ЛЖВ. В значительной степени именно этим дополнением к основному этапу операции мы объясняем отсутствие рецидива кровотечения в случае дисфункции шунта. Однако же заметим, что у этих пациентов был отмечен рецидив вариксов до 1-2 степени без риска повторной геморрагии. В 3 случаях нами было выполнено ре-TIPS, причем первым этапом ре-стентирования была аспирационная тромбэктомия. В остальных случаях с тромбированным стентом были выполнены сеансы повторных лигирований варикозных вен при плановых эндоскопических осмотрах.
Такое прогнозируемое осложнение, как печеночная энцефалопатия, успешно подвергалось лечению препаратами орнитина-аспартата, лактулозы per os и клизмами, неабсорбируемого в кишечнике антибиотика – рифаксмина.
Выводы:
TIPS/ТИПС в сочетании с ЭЛ позволяет значительно снижает риск развития повторных пищеводных кровотечений, также снижает летальность и повышает выживаемость у больных с суб- и декомпенсированными формами ЦП.
