Клинический случай ведения пациента с пищеводом Барретта, осложнившийся рубцовой стриктурой пищевода

Яременко С.А.¹, врач-эндоскопист, врач-хирург, отделение внутрипросветной эндоскопической диагностики и хирургии.
Гамаюнов С.В.¹, заместитель главного врача по хирургии, зав. хирургическим отделением торакоабдоминальной онкологии.
Алексеева О.В.¹, зав. отделением внутрипросветной эндоскопической диагностики и хирургии.
Васильева Н.А.^1,2, ординатор кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии.
¹АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ ЧР, Чебоксары;
²ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань.
г. Чебоксары, г. Казань

Пищевод Барретта – патологическое состояние, обусловленное замещением характерного для пищевода в норме многослойного плоского неороговевающего эпителия цилиндрическим (железистым). Такая патология возникает на фоне постоянного рефлюкса кислотного содержимого желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и др., что приводит к возникновению участков метаплазии слизистой пищевода. При отсутствии лечения, на метаплазированных участках может возникнуть дисплазия, а она, в свою очередь, может прогрессировать до дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода [1, 2].

В основе лечения пищевода Барретта лежат устранение недостаточности кардии, гастроэзофагеального рефлюкса и симптоматическая терапия. В зависимости от того, чем обусловлена недостаточность кардии (органическая или функциональная) определяется тактика лечения – консервативная терапия или выполнение антирефлюксной операции. Но даже при отказе от оперативного лечения показано местное, направленное на устранение метаплазированных участков – для предупреждения возникновения и прогрессирования дисплазии [2,3].

Представляем вашему вниманию клинический случай:

Мужчина, 59 лет, рост – 172 см, вес – 84 кг (индекс массы тела равен 28,4). Не курит. Жалобы: периодически беспокоит изжога – давность не помнит, обратил внимание за 3-4 месяца до первичного обращения. Обследован по месту жительства – при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлены: эзофагит, лейкоплакия пищевода (гистологически – больше данных за папиллому). Для додиагностики направлен в Республиканский Клинический Онкологический Диспансер (РКОД). При выполнении повторного обследования наличие лейкоплакии не подтверждено, но выявлены: слабость нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии 1 степени) и признаки рефлюкс-эзофагита. Обследованный направлен к гастроэнтерологу по месту жительства, выполнена противовоспалительная терапия курсом 4 недели препаратами группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Жалобы на изжогу остались, интенсивность уменьшилась. При контрольном эндоскопическом осмотре: «Пищевод свободно проходим, хорошо расправляется воздухом. Z-линия в виде языков пламени: проксимальная граница участка метаплазии на расстоянии 34 см от резцов (по задней стенке), проксимальная граница циркулярного сегмента на расстоянии 37 см, пищеводно-желудочный переход (ПЖП) – на расстоянии 40 см от резцов. Выполнена мультифокальная биопсия по Сиэтлскому протоколу. Кардиальный жом проходим, гипотоничен; при инверсии: кардия вокруг эндоскопа смыкается не полностью…». Заключение: Пищевод Барретта (С-3, М-6). Недостаточность кардии 1 степени. Патогистологическое исследование: пищевод Барретта. Цитологическое исследование: в препарате эритроциты, плоский, высокий призматический эпителий, «голые» ядра.

В связи с отсутствием у пациента ГПОД, явных признаков ГЭРБ (изжога беспокоит периодически, непостоянно), наличием недостаточности кардии 1 степени, вариант лечения с антирефлюксной операцией не рассматривался. Выполнен сеанс фотодинамической терапии (ФДТ) с препаратом хлоринового ряда (Хлорин Е₆) Фотолон, в дозе 1,3 мг/кг на установке Лахта-Милон, с длиной волны 662 мм, плотность мощности 200 мВт/см², плотность дозы 100 Дж/см² с использованием баллонного диффузора на 360⁰ на уровне от 34 до 40 см от резцов.

При осмотре через сутки после лечения: жалобы на чувство жжения и дискомфорта за грудиной; эндоскопически: «… слизистая оболочка пищевода начиная с расстояния 29 см от резцов и далее в дистальном направлении выраженно отечная, гиперемированная, с цианотическим оттенком. Данные изменения распространяются до расстояния 39 см от резцов» (Рис.1). Даны рекомендации, направлен к гастроэнтерологу для проведения противовоспалительного лечения.

Контрольный осмотр через месяц после ФДТ: сохраняются жалобы на жжение за грудиной, меньшей интенсивности; эндоскопически: «…слизистая оболочка пищевода гиперемирована в нижней трети. На расстоянии от 34 до 36 см от резцов циркулярно определяются эрозии. Z-линия четко не определяется. Пищеводно-желудочный переход на расстоянии 40 см от резцов, на задней его стенке гиперемированный участок слизистой шириной 0,3 см…». Заключение: Эрозивный эзофагит. Состояние после фотодинамической терапии по поводу пищевода Барретта (Рис.2). Для коррекции терапии направлен к гастроэнтерологу.

Осмотр через 2 месяца после ФДТ: жалобы на затруднение прохождения пищи («застревает»), чувство кома за грудиной; эндоскопически: «…пищевод расправляется воздухом, слизистая оболочка его розовая. Начиная с расстояния 34 см от резцов на стенках определяются рубцы. На расстоянии 35 см от резцов просвет пищевода сужен до 0,6 см (рубцовая стриктура), для аппарата непроходим. Далее осмотр продолжен назальным гастроскопом (диаметр 5,4 мм). Дистальнее стриктуры слизистая пищевода розовая, без дефектов. Z-линия кольцевидной формы, на расстоянии 40 см от резцов…». С целью устранения стриктуры, выполнено бужирование пищевода бужами диаметром 7, 9 и 11 мм, с выдержкой по 2 минуты. Заключение: Рубцовая стриктура пищевода. Состояние после бужирования, 1 этап (Рис.3, Рис.4).

Осмотр через 3 суток после 1 этапа бужирования: жалоб активно не предъявляет (пищу принимает в виде пюре, каши, бульон); эндоскопически: «…на расстоянии 34 см от резцов слизистая рубцово изменена, на расстоянии 35 см рубцовая стриктура – просвет сужен до 0,8 - 0,9 см. При осмотре назальным гастроскопом дистальнее стриктуры дефектов слизистой не выявлено…». Выполнен 2 этап бужирования пищевода с использованием бужей диаметром 11, 13 и 14 мм, с выдержкой по 2 минуты на каждый. Заключение: Рубцовая стриктура пищевода. Состояние после бужирования, 2 этап (Рис.5).

Контрольный осмотр через 2 суток после 2 этапа бужирования (2,5 месяца после сеанса ФДТ): жалоб активно не предъявляет; эндоскопически: «… на расстоянии от 34 до 35 см от резцов слизистая рубцово изменена. Просвет для аппарата (диаметр 9,8 мм) проходим свободно». Заключение: Рубцовая деформация пищевода (Рис.6).

Осмотр через 2 недели после 2 этапа бужирования (3 месяца после сеанса ФДТ): жалобы не предъявляет; эндоскопически: «…на расстоянии 35 см от резцов просвет пищевода сужен до 0,8 – 0,9 см, дистальнее стриктуры слизистая пищевода без дефектов…». Выполнено бужирование пищевода с использованием бужей диаметром 9, 11, и 13 мм, с выдержкой по 3 минуты на каждый. Заключение: Рубцовая стриктура пищевода. Состояние после бужирования, очередной этап.

При дальнейшем ведении пациента: пищу употребляет практически без ограничений – проходит без затруднений, исключение – мясо – со слов, проходит без застревания только после предварительного измельчения с помощью блендера; изжога не беспокоит. На контрольном осмотре через 3 недели, повторно выявлена рубцовая стриктура диаметром 0,9 см на том же уровне (Рис.7). На данный момент пациент проходит лечение с использованием препаратов группы ИПП и прокинетиков (селективные блокаторы дофаминовых рецепторов 2 поколения). Несмотря на отсутствие при эндоскопическом исследовании визуальных признаков пищевода Барретта, планируется выполнение мультифокальной биопсии на сроке 4 месяца после сеанса ФДТ.

Результаты

В представленном случае пациенту с пищеводом Барретта, в связи с отсутствием у него органической недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, проведено консервативное противовоспалительное лечение с последующим местным воздействием на участки метаплазированного эпителия посредством проведения сеанса фотодинамической терапии. В результате выполненных мероприятий, на указанных участках по прошествии реактивного воспалительного процесса визуально данных за рецидив не выявлено. Но возникло осложнение – сформировалась рубцовая стриктура пищевода. После выполнения бужирования, стриктура устранена, осталось сужение просвета пищевода за счет рубцовой ткани, на месте которого через месяц вновь сформировалась стриктура. Клинически: изжога пациента не беспокоит, пища (за исключением мяса) проходит без затруднений.

Вывод

Фотодинамическая терапия может рассматриваться как малоинвазивный метод лечения пациентов с пищеводом Барретта, для оценки эффективности и безопасности которого требуется организация клинических исследований с целью подбора оптимальной схемы лечения (дозировка препарата, длина волны, плотность мощности и плотность дозы).

Литература

1. Королев М.П. и др. Пищевод Барретта. – СПб.,2017.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению пищевода Барретта. – М., 2014.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. – М., 2017.