Сравнительные результаты пероральной эндоскопической миотомии и лапароскопической кардиомиотомии при ахалазии кардии

Шишин К.В.^1,2, Недолужко И.Ю.², Казакова С.С.^1,2
1 - ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
² - ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ
г. Москва

Ахалазия кардии входит в группу нервно-мышечных заболеваний пищевода и характеризуется отсутствием или нарушением перистальтики пищевода и недостаточным или отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на акт глотания. Длительное течение болезни ведет к выраженным хроническим нарушениям сократительной способности пищевода и неизбежному прогрессированию клинической картины.

Основными вариантами традиционного лечения ахалазии кардии являются хирургический и эндоскопический. Хирургическое лечение заключается в выполнении лапароскопической эзофагокардиомиотомией (операция Геллера), дополняемой формированием фундопликационной манжеты с целью обеспечения антирефлюксного механизма. При необратимых изменениях пищевода проводится субтотальная резекция пищевода (операция McKeown). До недавнего времени возможности гибкой эндоскопии были ограничены баллонной пневмокардиодилатацией и инъекционным местным введением ботулотоксина. Ближайшие результаты хирургического и эндоскопического лечения, по данным большого числа исследований, сопоставимы. Однако отсутствие необходимости повторных вмешательств и лучшие отдаленные клинические результаты указывают на большую эффективность лапароскопической кардиомиотомии (ЛКМ).

В 2008г. появились первые публикации о выполнении пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ), являющейся эндоскопическим аналогом лапароскопического вмешательства. Предполагалось, что ПОЭМ объединяет преимущества эндоскопических методов (вмешательство без разрезов на коже, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и уменьшение кровопотери) и полноценной хирургической миотомии с перспективой лучших результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Естественно, в процессе накопления опыта и распространения ПОЭМ возник вопрос, насколько результаты нового метода сопоставимы по эффективности с традиционным хирургическим лечением. В связи с этим, целью нашей работы являлось провести сравнительную оценку эффективности лапароскопической кардиомиотомии и пероральной эндоскопической миотомии на опыте одного центра.

Цель: Сравнить эффективность пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) и лапароскопической кардиомиотомии в лечении ахалазии кардии.

Материал и методы: В исследование включены 2 группы пациентов с ахалазией кардии. В первую группу были включены пациенты, которым выполнена пероральная эндоскопическая миотомия. Вторую группу составили больные, которым была выполнена лапароскопическая кардиомиотомия. В период с июля 2014 по ноябрь 2017 года выполнено 88 пероральных эндоскопических миотомий и 47 лапароскопических вмешательств. При распределении по типу заболевания в первой группе было 40 (45 %) пациентов с I типом ахалазии, II - 24 (28 %), III - 14 (16 %), 10 (11%) пациентов с диффузным эзофагоспазмом; во второй группе: I - 27 (58 %), II -17 (36 %), III- 2 (4 %), 1 (2%) пациент с диффузным эзофагоспазмом.

Диффузный эзофагоспазм являлся критерием невключения. Таким образом, в исследование было включено 124 пациента с ахалазией кардии: 78 пациентов, оперированных эндоскопическим доступом и 46 пациентов, оперированных лапароскопически.  Все пациенты обследовались по единому протоколу периоперационного обследования, который, помимо общеклинических обследований, включал ЭГДС, рентгенологическое исследование пищевода, манометрию пищевода и оценку степени выраженности дисфагии по шкале Eckardt. Обследования выполнялись до операции и через 3 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Сводные данные по основным показателям приведены в таблице №1. Средний балл по шкале Eckardt в основной группе до операции составил 6,8, в контрольной – 6,4.

Таблица №1 Сводные данные о пациентах

Результаты: В обеих группах интраоперационных осложнений не было выявлено ни в одном наблюдении. Возникающий во время ПОЭМ карбоксимедиастинум и карбоксиперитонеум считали не осложнениями, а специфическими особенностями оперативного вмешательства, обусловленными взаимоотношением органов в области операции и инсуфляцией СО₂ на фоне преднамеренного нарушения целостности стенки пищевода. При этом в группе ПОЭМ зафиксировано 5 (6,3 %) случаев карбоксиперитонеума, потребовавшего декомпрессии, которая выполнялась с использованием установки иглы Вереша в параумбиликальной области. Сравнительные результаты ПОЭМ и лапароскопической миотомии представлены в таблице №2.

Таблица №2 Сравнительные результаты ПОЭМ и лапароскопической миотомии

Протокол послеоперационного обследования выполнен 72 пациентам. В обеих группах отмечалась нормализация показателей нарушений моторной активности по данным манометрии (табл. №3). Через 12 месяцев после операции средний балл по шкале Eckardt в первой группе снизился на 5,8 баллов, в контрольной группе-на 5,2 (табл. №4). В первой группе в 9 наблюдениях при ЭГДС выявлены эндоскопические признаки эрозивного рефлюкс-эзофагита, клинически выраженные у семи пациентов. Во второй группе – в 4 случаях, в двух – с клиническими проявлениями. Симптомы купированы пролонгированным приемом ингибиторов протонной помпы.

Таблица №3 Показатели степени выраженности дисфагии

Таблица №4 Данные манометрии до и после операции

Заключение: При сравнении результатов ПОЭМ и лапароскопической кардиомиотомии статистически достоверных различий не выявлено. Таким образом, пероральная эндоскопическая миотомия является эффективным методом лечения ахалазии кардии, результаты которого в кратковременный период времени сопоставимы с традиционным хирургическим вмешательством.