Первый опыт лечения ребенка страдающего ахалазией кардии в России

Федотов Л.Е., Оглоблин А.Л., Копяков А.Л., Баранов Д.Г., Мамедов Ш.Д.
ГБОУ ВО Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет Минздрава России.
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (Заведующий кафедрой д.м.н. проф. Королев М.П.)

Введение: Ахалазия кардии - врожденное или приобретенное расстройство моторики органа, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок в результате недостаточного рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода при глотании и беспорядочной перистальтики вышележащих отделов пищеводной трубки [1].

Клинически это заболевание проявляется прогрессирующей дисфагией, регургитацией, потерей веса и может приводить к развитию склероза кардии с декомпенсированным расширением и S-образной деформацией просвета пищевода. Подобная далеко зашедшая стадия болезни не только значительно ухудшает качество жизни пациентов, но и ведет к необходимости выполнения хирургического лечения.

Этиология заболевания до сих пор остается неясной, что и обуславливает разнонаправленные и неоднозначные подходы к его лечению. В нашей стране наиболее распространена рентгенологическая классификация ахалазии кардии, предложенная Б. В. Петровским в 1962г, которая выделяет четыре стадии заболевания [2].

Существует ряд методов лечения ахалазии кардии, это эндоскопический, хирургический методы и как дополнительный вид лечения используется медикаментозная терапия. Эндоскопические методы лечения включают в себя инъекции ботулинического токсина, баллонную дилатацию кардии и динамично развивающейся метод пероральную эндоскопическую миотомию. При хирургическом лечении производят операцию Э. Геллера с различными видами фундопликации, а при IV стадии болезни выполняют резекцию пищевода. Медикаментозная терапия может рассматриваться только как дополнительный вид лечения напрвленный на снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера[3,4].

Развитие внутрипросветной эндоскопической хирургии привело к созданию нового способа лечения – пероральной эндоскопической миотомии. Впервые методика миотомии через эндоскоп из подслизистого доступа, по своей принципиальной сути аналогичная операции Э.Геллера, была разработана и выполнена в эксперименте группой «Апполо» в 2007 г. в рамках развития концепции транспросветной эндоскопической хирургии через естественные отверстия человеческого тела [5]. Первый клинический вариант пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) у человека разработал и впервые выполнил 8 сентября 2008 г. профессор Х. Иноуе. Прооперировав и тщательно обследовав более 200 пациентов, он доказал безопасность, эффективность и хорошие функциональные результаты метода ПОЭМ в лечении ахалазии кардии [6]. Основным преимуществом ПОЭМ является отсутствие риска неконтролируемой перфорации пищевода, которая может возникнуть во время баллонной дилатации. Кроме того, данный вариант миотомии, в отличие от операции Э. Геллера, можно выполнять на большем протяжении пищевода. ПОЭМ продемонстрировала свою относительную безопасность не только с точки зрения риска инфицирования, но и сточки зрения нарушения гемодинамики, респираторных и метаболических расстройств. Ни одна из миотомий не осложнилась развитием таких серьезных осложнений, как медиастинит или перитонит. Безусловно, такие вмешательства должны выполняться при использовании современного технического оснащения, наличия высокопрофессиональной анестезиологической службы и тщательного послеоперационного наблюдения за пациентами [7].

Цель сообщения: Представить клинический случай успешного лечения ребенка 16 лет страдающего ахалазией кардии III стадии.

Материалы и методы: Больная А., 16 лет поступила 13.12.2016г. в микрохирургическое отделение ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава РФ Минздрава Р.Ф. Из анамнеза известно, что впервые в феврале 2016г. начала отмечать тяжесть за грудиной после приема пищи, периодическую рвоту съеденной на кануне пищей, снижение массы тела, кашель в ночное время, в связи, с чем обращалась за медицинской помощью. Была обследована, выполнено ЭГДС, Rg пищевода с контрастным веществом (Рис. 1), по результатам обследования установлен диагноз: ахалазия кардии III стадии, дисфагия 3 балла. Назначена консервативная терапия, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, мануальная терапия, которая имела временный эффект. В сентябре 2016г. в связи с возобновлением жалоб, повторно обратилась за медицинской помощью, было рекомендовано хирургическое лечение. Все это время питалась жидкой пищей «Нутриен». В ноябре 2016г. больной произведена эндоскопическая баллонная дилатация кардии Boston Scientific диаметром 30 мм, после чего отмечался незначительный положительный эффект в виде уменьшения срыгиваний, прекращения кашля в ночное время, пациентка начала питаться протертой пищей. В связи с появлением жалоб на нарастающую дисфагию, была в очередной раз госпитализирована в микрохирургическое отделение клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава РФ. Учитывая ранее проведенное лечение, прогрессирование заболевания, принято решение о выполнении пероральной эндоскопической миотомии. 16 декабря 2016 г. ребенку произведена (ПОЭМ). Для чего использовали эндоскоп Gif H-180 фирмы «Olympus» и зафиксированном на аппарате прямым дистальным колпачком D-201-11804-12.1 мм. Для подачи газа (СО2) через канал эндоскопа, применяли инсуффлятор СО2UCRO «Olympus». После визуального определения повышенного тонуса пищевода на расстоянии примерно 25 см от верхних резцов по задней стенке в подслизистый слой вводили раствор препарата группы гидроксиэтилированный крахмал - «Тетраспан» 10% (средняя молекулярная масса 130 000 дальтон) окрашенным «Индигокармином» для создания «подушки». Далее при помощи электроножа Triangle Tip Knife также можно применять нож Dual Knife, выполняли рассечение слизистой оболочки на протяжении 1,5 см, после чего эндоскоп вводился в подслизистый слой органа. Далее формировали катал, который продляли на 3,0 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода (43 от резцов). Далее на 30 см от резцов производили порционное рассечение циркулярного мышечного слоя ножом Нооk Knife до появления продольных мышечных волокон, на всем протяжении сформированного подслизистого канала. После рассечения нижнего пищеводного сфинктера визуально отмечали расширение просвета тоннеля в области спазмированного сегмента пищевода. При контрольном осмотре аппарат свободно проходил через пищеводно-желудочный переход в желудок. Дефект слизистой оболочки, сквозь который вводился аппарат в подслизистый слой, сшивали клипсами фирмы «Olympus» HX-610-135L.

Во время проведения операции и после нее в течение 5 дней в лечении использовали «Ципрофлоксацин» и «Метрогил». Послеоперационной период протекал без осложнений, на третье сутки пациентка начала свободно принимать жидкую пищу. Выписана домой на 7 сутки послеоперационного периода. Через 4 недели после операции выполнено контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом (BaSO4) (Рис. 2). Отмечалось свободное поступление контрастного вещества через пищеводно-желудочный переход в желудок, без задержки и появление газового пузыря желудка.

В настоящее время пациентке 18 лет, каких либо жалоб на дисфагию не предъявляет, отставания в развитии и дефицита массы тела нет.

Заключение: проанализировав зарубежную литературу, нам встретились единичные источники, где был описан метод ПОЭМ в детской практике. Во всех случаях на территории Росси, на ранних стадиях болезни в детской практике выполняют эндоскопическую баллонную дилатацию кардии, а при IV стадии производят операцию Э. Геллера или резекцию пищевода. На сегодняшний день, очевидно, что в детской эндоскопии и хирургии должен быть пересмотрен подход к пациентам с диагнозом ахалазия кардии в сторону минимально инвазивного лечения.

В ноябре 2017г. данный вид лечения выполнен мальчику 10 лет. В настоящее время находится под наблюдением.

Список литературы:

1. Денисов И.Н. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я / И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко. — М.: Гэотар-Медиа, 2008.
2. Петровский Б.В. Кардиоспазм и его хирургическое значение. Труды 27-го Всесоюзного съезда хирургов. М., 1962: 162-173.
3. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia. A systematic review and meta-analysis. Ann Surg, 2009. 249: 45–57.
4. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P et al. Very late results of esophagomyotomy for patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, manometric, and acid reflux studies in 67 patients for a mean followup of 190 months. Ann Surg, 2006. 243: 196–203.
5. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia.Endoscopy, 2010. 42: 265–271.
6. Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I et al. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy, 2007. 39: 761–764.
7. Pehlivanov N, Pasricha PJ. Achalasia: botox, dilatation or laparoscopic surgery in 2006. Neurogastroenterol Motil, 2006. 18: 799–804.