Синдром Меллори-Вейсса: эндоскопическая диагностика и лечение
О.А Молева, А.М. Эпштейн, П. Л. Горяев, А. Г. Тодрик, А.Ю. Тетерин, В.В.Бородин
ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич», эндоскопическое отделение №1
г.Архангельск, Россия
Цель: Оценить возможность применения прогностических шкал, эндоскопические проявления и эффективность эндоскопических методов гемостаза при синдроме Меллори-Вейсса.
Материалы и методы: Был проведён ретроспективный анализ историй болезни всех пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич» в 2015-2017 годах. В работу были включены 126 пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса, из них 88 мужчин (69,8%) и 38 женщин (30,2%) в возрасте от 20 до 92 лет, средний возраст пациентов составил 54 года.
Для оценки тяжести пациентов были использованы шкалы Rockall и Glasgow-Blatchford.
Результаты: Пациенты с синдромом Мэллори-Вейсса составили 23,3% от общего количества поступивших больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (всего 532 человека).
Прогностические значения по шкале Rockall составили:
- 0-2 балла - низкий риск развития повторного кровотечения – 64 (50,8%) пациента,
- 3-5 баллов – средний риск развития повторного кровотечения – 40 (31,7%) пациентов,
- 6 и более баллов – высокий риск развития повторного кровотечения – 22 (17,5%) пациентов.
Риск развития повторного кровотечения по шкале Glasgow-Blatchford составил:
- 0 баллов – минимальный риск развития повторного кровотечения – 17 (13,5%) пациентов,
- 1-5 баллов – низкий риск развития повторного кровотечения – 47 (37,3%) пациентов,
- 6 и более баллов – высокий риск развития повторного кровотечения – 62 (49,2%) пациентов.
При проведении первичной ЭГДС продолжающееся кровотечение было выявлено в 36 (28,6%) случаях, разрыв, прикрытый сгустком - у 80 (63,5%) пациентов, дефект с чистым дном - в 10 (7,9%) исследованиях.
Эндоскопический гемостаз различными методами проводился у 51 (40,5%) из 126 пациентов. Использовались:
- аргоноплазменная коагуляция – в 12 (23,1%) случаях,
- клипирование – в 4 (7,9%) случаях,
- инфильтрационный гемостаз – в 4 (7,8%) случаях ,
- комбинированный гемостаз (инфильтрационный гемостаз с последующей
- аргоноплазменной или биполярной коагуляцией) - в 12 (23,5%) случаях,
- инфильтрационный гемостаз в сочетании с EndoClot – в 1 (2%) случае,
- зонд Блекмора – в 18 (35,4%) случаях.
Зонд Блэкмора устанавливался в случае невозможности визуализации источника кровотечения или при неэффективности использованных методик эндоскопического гемостаза. Через 24 часа зонд удалялся и выполнялась контрольная ЭГДС. При контроле было выявлено, что в двух случаях источником кровотечения являлись варикозно расширенные вены пищевода и язва кардиального отдела желудка, а в одном из случаев первично ошибочно диагностировано кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Контрольная ЭГДС проводилась в 38 (30,2%) случаях из 126, при этом в 8(6,3%) случаях диагностирован рецидив кровотечения Меллори-Вейсса и в 6 (4,8%) случаях – кровотечение из других источников верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Из всех случаев у пациентов с синдромом Меллори-Вейсса наблюдался один летальный исход, обусловленный тяжелой соматической патологией, что составило 0,8% от всех госпитализаций с данной патологией.
Заключение:
Синдром Меллори-Вейсса составляет значительную часть от всех случаев экстренных госпитализаций пациентов с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При этом сами пациенты с данной патологией представляют очень разнородную группу. Часть из них, согласно рекомендациям ESGE, может быть выписана на амбулаторное лечение сразу после выполнения ЭГДС (51% при оценке тяжести кровотечения по шкале Rockall), 13% вообще не нуждаются в госпитализации (шкала Glasgow-Blatchford ), а практически половина (49,2 % по шкале Glasgow-Blatchford) может потребовать как выполнение эндоскопического гемостаза, так и гемострансфузии. Возможность применения данных оценочных шкал в условиях нашей страны требует проведения мультицентровых проспективных исследований.
Анатомические особенности источника кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса предполагают использование различных видов коагуляции, как наиболее удобного способа выполнения гемостаза. Это подтверждает и наш ретроспективный анализ - аргоноплазменная и биполярная коагуляция эффективно применялась в 46,6 % случаев.
Применение зонда Блэкмора в группе пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса является одной из методик остановки кровотечения, используемой в хирургической практике нашего стационара, в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза. Этот способ показал свою результативность и требует дальнейшей оценки на основании большего числа наблюдений.
Отсутствие хирургических вмешательств и смертности, связанной с кровотечением у пациентов с синдромом Мэллори-Вейсса, показывает эффективность эндоскопических методов гемостаза и консервативной терапии при этой патологии.
