Клинический случай диагностики и лечения перфорации грудного отдела пищевода с использованием видеоэндоскопии

Маскалик Ж.Г., Ивашко М.Г., Воробей А.В., Вижинис Е.И., Михнюк З.А.
Кафедра хирургии «Белорусской медицинской академии последипломного образования»
Минская областная клиническая больница
г. Минск

Перфорация пищевода является особо опасной ситуацией для пострадавших. Основные осложнения её – флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи и гнойный медиастинит характеризуются прогрессирующим течением и непредсказуемым прогнозом. Свыше 90% пациентов с перфорацией пищевода погибают в первые 48 часов, если им не была своевременно оказана хирургическая помощь. При перфорации пищевода инородным телом, проникающим в околопищеводную клетчатку, в этой области возникает воспалительный процесс, который в первые сутки после повреждения ограничен небольшой зоной, прилежащей к месту поврежденной стенки. Длительное (более суток) пребывание инородного тела в просвете поврежденного пищевода вызывает массивное инфицирование околопищеводных тканей. Попытки неоперативного лечения этих больных ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит с непредсказуемыми последствиями. По данным литературы, пациенты которым указанный диагноз был установлен в первые 12 часов от момента перфорации и соответственно была выполнена срочная операция, выжили. Для пациентов оперированных в более поздние сроки прогноз оказался менее благоприятным. Своевременная диагностика и адекватное оперативное вмешательство являются определяющим фактором успешного лечения перфорации пищевода.

Анамнез

Пациент К. госпитализирован в хирургическое отделение с клиническими проявлениями прогрессирующей дисфагии. Со слов пациента 4-ро суток назад употреблял куриное мясо, после чего отметил затруднения при прохождении пищи по пищеводу. На 3-и сутки появились боли за грудиной с иррадиацией в позвоночник, повысилась температура до 38 градусов. За медпомощью не обращался. По экстренным показаниям пациенту выполнили видеоэзофагоскопию (ВЭГС). В нижней трети грудного отдела пищевода обнаружено инородное тело (кость), острым концом выходящая за просвет пищеводной трубки. Инородное тело извлечено. При дальнейшем осмотре выявили дефект задней стенки пищевода 15 – 20 мм с подтеканием гноя в просвет. Произвели рентгеноскопия грудной клетки и пищевода с контрастированием, кмпьютерную томографию. Диагносцировали перфорацию нижнегрудного отдела пищевода с развитием медиастинита, реактивного плеврита (рисунок 1). После предоперационной подготовки выполнили торакотомию справа, медиастинотомию. Мобилизовали пищевод. Произвели ушивание перфорации атравматической нитью, санацию и дренирование средостения и плевральной полости. На 4-е сутки послеоперационного периода выявили несостоятельность швов ушитой перфорации пищевода.

Под рентгенологическим и эндодоскопическим контролем контролем установили саморасширяющийся нитиноловый пищеводный стент с покрытием фирмы «ELLA» с одновременной постановкой чрезкожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ) «Kimberly Klark» для обеспечения энтерального питания временно исключая пассаж пищи по пищеводу.

При эндоскопическом контроле на следующие сутки выявили неудовлетворительное стояние стента в пищеводе (покрытая часть стента не полностью закрывала верхний край дефекта стенки пищевода). Возможно после установки произошло смещение стента в сторону желудка. С учетом сложившейся ситуации произвели установку второго стента «ELLA» с активной зоной 10 см по типу «стент в стент» с эндоскопическим и рентгенологическим контролем достоверности закрытия перфорации (рисунок 2).

В послеоперационном периоде проводили симптоматическую посиндромную терапию и энтеральное питание через гастростому (ЧЭГ). После купирования воспалительных явлений в средостении и плевральной полости ЧЭГ удалена, разрешено естественное питание. Выписан в удовлетворительном состоянии. Повторно госпитализирован через 30 дней поле выписки (62 дня после стентирования). При осмотре – дисфагии нет, рентгенологически - стояние стентов удовлетворительное (рисунок 3). Под внутривенной седацией с помощью эндоскопа оба пищеводных стента извлечены одним блоком. Эндоскопических признаков кровотечения и перфорации нет. При рентгеноконтрастном исследовании – пищевод свободно проходим, затеков контраста за пределы пищевода нет, явления медиастинита купированы.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможности эндоскопических технологий для диагностики и успешного лечения перфорации пищевода при недостаточной эффективности традиционных методик открытой хирургии.