Инородные тела желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов у детей

Климов А.В. зав. эндоскопическим отделением БУЗ ВО ОДКБ №2.
Вечеркин В.А. профессор, зав. кафедрой детской хирургии ВГМУ им Н.Н.Бурденко.
Королев П.В., зав. отделением комбустиологии, торакальной хирургии БУЗ ВО ОДКБ №2.
Габараев К.А. врач эндоскопического отделения БУЗ ВО ОДКБ №2.
Воронеж

Проблема улучшения качества диагностики и эффективности  лечения детей с инородными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта  остается актуальной в практическом здравоохранении. Целью нашей работы явилось повышение эффективности диагностики и лечения  детей с инородными телами  желудочно-кишечного тракта.

В городе Воронеж на базу эндоскопического отделения Областной детской клинической больницы №2 направляются дети  города и области с указанием на возможное наличие инородного тела верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 

С 2015 по 2017гг.в нашей клинике  на лечении находилось 306 детей с инородными телами ЖКТ и дыхательных путей в возрасте от 10 мес. до 14лет. Среди них мальчиков и девочек поровну. Локализация инородных тел: пищевод – 45%, в том числе в в/3 – 29%, в с/3 – 9%, в н/3 – 8%; желудок – 27% , тонкая кишка – 3%, толстая кишка – 3%. В 30% случаев отмечено длительное стояние инородных тел трахеи и бронхов.

Поскольку основную возрастную группу пострадавших составляют дети 1го-2го года жизни, указания на характер инородного тела и механизм травмы не всегда четкие. Как правило родители отмечают внезапное начало, превалируют дисфагические симптомы, рвота, боли в животе, кашель до рвоты, появление геморрагий на коже лица, отказ от еды.

Так, при схожести внешних проявлений (внезапное начало в виде поперхивания, расстройства дыхания вплоть до апноэ, появление геморрагий на коже лица, кашель до  рвоты, отказ от еды), одинаковых клинических симптомах (одышка, проводные хрипы) локализация предмета может быть различна - как инородное тело в/з пищевода, в частности – монета, так и инородное тело бронхов – в данном случае кусок шпаклевки в левом главном бронхе, не визуализируемый на Ро-грамме, но вызвавший повышение пневматизации левого легкого.

В связи с этим в клинике разработан и применяется все эти годы алгоритм обследования и лечения детей, обратившихся в стационар с подозрением или указанием на инородное тело.

1. Всем детям в приемном отделении проводится обзорная Ро-графия грудной клетки, брюшной полости с целью уточнения локализации и особенностей инородного тела, исключения возможных осложнений – перфорации полого органа, выявления возможных изменений со стороны дыхательной системы и др.
2. Пациентов с клинической картиной инородного тела, а также при наличии четких указаний на факт его аспирации/проглатывания госпитализируются в стационар в порядке скорой помощи.
3. Осмотр и определение дальнейшей тактики и метода лечения проводится коллегиально: детским хирургом, врачом - эндоскопистом и анестезиологом.
4. Эндоскопическое лечение ( бронхоскопии и гастроскопии) у детей младшей возрастной группы проводилось в эндоскопическом отделении клиники под общим обезболиванием в порядке скорой помощи.
5. При длительном стоянии инородного тела в дыхательных путях, желудке их извлечение осуществляется после дополнительного обследования ребенка, включая ЭКГ, исследования крови, мочи, дополнительные рентгеноконтрастные исследования, по показаниям – компьютерную томографию.
6. С учетом локализации инородного тела, сроков его нахождения  в дыхательных путях или пищеварительном тракте, клинической и эндоскопической картины  нами выделяются две группы детей: с неосложненным течением заболевания и осложненным (повреждения, пролежни, грануляции, выраженные явления воспаления), что определяет дальнейшую тактику ведения больного.
7. При отсутствии осложнений со стороны внутренних органов после эндоскопического извлечения инородного тела ребенок наблюдается в стационаре в течение суток,  в дальнейшем он выписывается из стационара. В осложненных случаях проводится адекватное комплексное  лечение, включая оперативное.

По нашим данным сроки обращения в стационар различались в зависимости от механизма повреждения. Дети, проглотившие инородное тело, поступали преимущественно в первые сутки (до 76%), реже после 3 – 5 дней (2%).  У детей с аспирацией в бронхи факт травмы зачастую проходил малозаметно для взрослых и инородное тело определялось на бронхоскопии, проводившейся в связи с развившимися осложнениями (ателектаз, обструктивный синдром) – до 32 % случаев.

В желудочно-кишечном тракте преобладали неорганические предметы (монеты, батарейки, болты, сеточка от наушников, осколки стекла, пластик и многое другое, депульпатор), органические были единичные у детей со стенозом пищевода врожденного или приобретенного характера.  Хотя встречалась клешня рака у здорового 8 месячного ребенка.

В пищеварительном тракте крупные предметы располагались в области 1 физиологического сужения и извлекались путем прямой эзофагоскопии (до 10 %). До 60 % удалялось из желудка. Часть инородных тел желудочным содержимым самопроизвольно продвигалась в кишечник.

(В дыхательных путях располагались преимущественно слева, глубина расположения зависела от размера предмета и возраста ребенка. У 2 детей  инородные тела (семечки) удалялись с двух сторон (главный бронх слева и межуточный справа). В 2 случаях предполагаемого инородного тела обнаружено не было).

Характер осложнений со стороны внутренних органов, эффективность эндоскопического вмешательства и дальнейший прогноз напрямую зависит от характера инородного тела, срока его нахождения в организме ребенка, степени подготовленности ребенка к манипуляциям и инструментальной оснащенности стационара

Осложнения травматического воздействия

Со стороны слизистой ЖКТ:

• электрохимический ожог – 5,
• пролежни -6
• травматическое повреждение -20

Со стороны слизистой ТБД: 

• воспалительный стеноз 12
• гипергрануляции  9
• эндобронхит - 25

Осложнения вмешательства - не было

Неудачи – 4 по техническим причинам.

Выводы

Диагностика и лечение детей с инородными телами ЖКТ, трахеи и бронхов представляет собой актуальную проблему детской хирургии и должна осуществляться в хирургических стационарах ЦРБ и в ДХО.

При инородных телах пищевода, трахеи и бронхов эндоскопические удаления необходимо производить только в порядке скорой помощи.

Эндоскопическое удаление инородных тел ЖКТ, трахеи и бронхов необходимо производить под общим обезболиванием.

При наличии осложнений со стороны слизистых ЖКТ, трахеи и бронхов необходимо динамическое эндоскопическое наблюдение и лечение этих пациентов в специализированном стационаре.