Манометрия пищевода высокого разрешения в выборе тактики эндоскопического и хирургического лечения доброкачественных заболеваний пищевода
Кайбышева В.О., к.м.н, ст.н.с. НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ГКБ №31, г. Москва.
Шаповальянц С.Г. , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 Лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва
Смирнов А.А. , к.м.н, руководитель отделения эндоскопии НИИ хирургии и неотложной медицины, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова
Федоров Е. Д. , д.м.н., профессор, гл.н.с. НИЛ хир. гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и МНОЦ МГУ им. М.В.Ломоносова, ГКБ №31, г. Москва
В основе патогенеза многих заболеваний пищевода, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ахалазия кардии, эзофагоспазм лежат нарушения двигательной функции грудного отдела пищевода и/или нижнего пищеводного сфинктера (НПС). При других заболеваниях (системная склеродермия, эозинофильный эзофагит) моторные нарушения являются последствиями органических изменений стенки пищевода и НПС.
Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения. С её помощью можно идентифицировать наличие и точные размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), выявить преждевременные (спастические) или неэффективные сокращения гладкомышечного сегмента пищевода, обнаружить наличие препятствия для прохождения болюса на уровне сфинктеров [1,2].
Проведение манометрии пищевода показано пациентам с клиническими симптомами, свидетельствующими о возможном нарушении двигательной функции пищевода (такими, как дисфагия, загрудинная боль, регургитация, отрыжка). Особую важность оценка моторики пищевода имеет для принятия решения о возможности и характере оперативного лечения ГЭРБ, ахалазии кардии, особенно на волне интереса к оценке показаний и результатов новых эндоскопических операций при этих заболеваниях, таких, как антирефлюксная резекция слизистой оболочки кардии и пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ).
Манометрия пищевода в рамках предоперационного обследования больных с ахалазией кардии
Среди первичных расстройств моторики пищевода наибольшее значение имеет ахалазия* (от греч. - отсутствие расслабления). Предполагается, что в основе патогенеза ахалазии лежит дегенеративный процесс, избирательно поражающий возбуждающие и ингибиторные нейроны, обеспечивающие сокращение и расслабление гладкой мускулатуры пищевода.
В зависимости от обнаруженных при проведении манометрии пищевода изменений перистальтики грудного отдела пищевода выделяют три основных типа нарушений двигательной функции пищевода, характерных для заболевания «ахалазия кардии» [2]:
➢ Ахалазия I типа (type I achalasia): нарушение расслабления НПС сопровождается полным отсутствием сокращений в грудном отделе пищевода, интраболюсное давление не повышено (рис. 1);
➢ Ахалазия II типа (type II achalasia): нарушение расслабления НПС сопровождается отсутствием перистальтических сокращений, однако остаточные сокращения пищевода обуславливают тотальное повышение интраболюсного давления (рис. 2);
➢ Ахалазия III типа (type III achalasia): нарушение расслабления НПС сопровождается преждевременными (спастическими) неперистальтическими сокращениями грудного отдела пищевода (рис. 3).
Существует гипотеза, что вышеописанные типы нарушений моторики пищевода, наблюдаемые у больных с ахалазией кардии являются не тремя разными формами заболевания, а последовательными этапами развития ахалазии [3]. Считается, что на начальной стадии заболевания (возникающей при постепенной гибели ингибирующих мотонейронов) наблюдаются изменения моторики по типу спастической ахалазии (III тип), затем, по мере гибели возбуждающих нейронов и угнетения сократительной функции пищевода наблюдается картина ахалазии II типа. При тотальной гибели двигательных нейронов межмышечного сплетения возникают изменения моторики, описываемые, как ахалазия I типа, сопровождающиеся значительным расширением пищевода, его S-образной деформацией [3].
В зависимости от выявленных нарушений моторики пищевода при ахалазии возможно прогнозировать успех лечения, а также выбор тактики оперативного лечения. Так, по имеющимся на сегодняшний день данным наилучшие результаты хирургического, трансабдоминального лечения ахалазии наблюдаются при ахалазии 2 типа; сложнее всего поддается лечению спастическая ахалазия, поскольку при данном типе высока вероятность рецидивов.
Сравнительная эффективность и безопасность трёх наиболее распространённых инвазивных методов лечения ахалазии – баллонной пневмокардиодилатации (БПКД), ПОЭМ и лапароскопической миотомии по Геллеру (ЛМГ) интенсивно изучается в проспективных рандомизированных исследованиях и окончательное заключение ещё не сделано. Однако ни у кого из специалистов нет сомнений в том, что выбор метода эндоскопического и хирургического лечения ахалазии зависит не только от стадии заболевания, но и от данных, полученных при проведении манометрии.
Согласно одному из последних международных консенсусных документов, посвященных выбору метода лечения ахалазии в зависимости от данных манометрии пищевода [4] и БПКД, и ПОЭМ и ЛМГ могут быть рекомендованы для лечения ахалазии 1 типа. Лечение ахалазии 2 типа эффективно всеми тремя вышеперечисленными методами, но пневмокардиодилатация сопровождается наименьшим количеством побочных эффектов, а Ахиллесовой пятой ПОЭМ является значительное количество эрозивных рефлюкс-эзофагитов, особенно при превышении длины миотомии в кардиальном отделе желудка. При ахалазии 3 типа оптимальным методом лечения является пероральная эндоскопическая миотомия, которая, в отличие от операции Геллера позволяет выполнить пересечение циркулярных мышц пищевода, задействованных в спастических сокращениях, по всей длине органа [4].
Манометрия пищевода при органической обструкции кардии
В том случае, если полученные при проведении манометрии пищевода показатели не полностью удовлетворяют критериям ахалазии (перистальтика грудного отдела пищевода сохранена несмотря на значительное повышение суммарного давления расслабления НПС) следует предположить наличие органического препятствия для тока болюса (стриктура или опухоль пищевода или кардиального отдела желудка, параэзофагеальная грыжа ПОД и др.) (рис. 4).
Таким пациентам необходимо проведение дополнительных уточняющих исследований: компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, эндосонография.
Манометрия пищевода у больных со спастическими нарушениями моторики пищевода
Нарушения двигательной функции пищевода со спастическим компонентом протекают с явной клинической симптоматикой (дисфагия, сильнейшая загрудинная боль) и включают в себя следующие формы:
➢ Дистальный эзофагоспазм (distal esophageal spasm): преждевременные сокращения грудного отдела пищевода при нормальной силе сокращения, расслабление НПС не нарушено (рис. 5).
➢ Гиперконтрактильный пищевод (hypercontractile esophagus): сокращения чрезмерной силы (DCI >8000 мм мм.рт.ст × см × с) , расслабление НПС не нарушено (рис.6). При гиперконтрактильном пищеводе сокращения неперистальтические, зачастую имеют спастический характер: мультипиковые, повторяющиеся, преждевременные.
Наиболее эффективными методами лечения гиперконтрактильного пищевода и эзофагоспазма, которые не поддаются консервативному лечению, являются оперативные вмешательства, применяемые для лечения ахалазии и прежде всего, ПОЭМ.
Манометрия пищевода в рамках предоперационного обследования больных с ГЭРБ
При проведении манометрии пищевода у больных ГЭРБ нередко удается выявить снижение интенсивности сокращений грудного отдела пищевода или даже полное отсутствие перистальтических сокращений, большие разрывы перистальтической волны, объединенные понятием «неэффективная моторика пищевода». Неэффективная моторика зачастую не сопровождается клиническими симптомами, но может приводить к нарушениям пищеводного клиренса, а следовательно к длительной экспозиции рефлюктата в пищеводе (рис. 7). Согласно современным представлениям проведение фундопликации больным с неэффективной моторикой пищевода может привести к развитию дисфагии.
Кроме неэффективной моторики пищевода у больных ГЭРБ в некоторых случаях удается выявить полное отсутствие сократимости пищевода (рис. 8). Отсутствие сократимости чаще всего наблюдается у больных с системными заболеваниями соединительной ткани (системная склеродермия) и лежит в основе патогенеза развития тяжелой эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, зачастую рефрактерной к антисекреторной терапии. Больным с отсутствием сократимости противопоказано проведение фундопликации при ГЭРБ в связи с высокой вероятностью развития постоперационной дисфагии.
Кроме оценки перистальтической активности грудного отдела пищевода манометрия позволяет проводить диагностику скользящей грыжи ПОД, с высокой точностью определяя ее размеры. В академическом варианте при грыже ПОД на манометрическом графике область пищеводно-желудочного перехода оказывается представлена двумя зонами повышенного давления: дистальное повышение давления соответствует уровню ножек диафрагмы, проксимальное-собственно тонусу НПС (рис. 9).
Важно помнить также о том, что ахалазия кардии в ряде случаев сопровождается клиническими симптомами ГЭРБ. В случае проведения фундопликации у таких пациентов, клиническая картина лишь усугубится, а больной будет обречен на повторное оперативное вмешательство (рис. 10). Согласно современным рекомендациям по хирургическому лечению ГЭРБ [5] манометрия пищевода является обязательным исследованием перед проведением фундопликации.
Таким образом, обследование больного ГЭРБ с использованием современных методов функциональной диагностики дает возможность врачу понять, что лежит в основе развития симптомов и осложнений рефлюксной болезни и более дифференцированно и грамотно подойти к лечению каждого конкретного пациента. Так, например, выявление большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволит объяснить ГЭРБ анатомическими дефектами кардии и прибегнуть к обоснованному в данном случае хирургическому лечению. В то же время обнаружение неэффективной моторики пищевода у больного с изжогой и эрозивными изменениями слизистой оболочки напротив будет являться возможным противопоказанием к хирургическому лечению из за опасности развития тяжелой послеоперационной дисфагии.
Применение манометрии пищевода при подозрении на ахалазию дает возможность верифицировать диагноз, установить тип ахалазии, провести дифференциальный диагноз с органической обструкцией кардии, выбрать оптимальный метод эндоскопического лечения.
Список литературы:
1. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы исследования в хирургической гастроэнтерологии. М.:2002
2. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, Pandolfino JE; International High Resolution Manometry Working Group. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(2):160-174. https://doi.org/10.1111/nmo.12477
3. Salvador R, Voltarel G, Savarino E, Capovilla G, Pesenti E, Perazzolo A, Nicoletti L, Costantini A, Merigliano S, Costantini M. The natural history of achalasia: Evidence of a continuum-"The evolutive pattern theory". Dig Liver Dis. 2017. https://doi.org/10.1016/j.dld.2017.11.012
4. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJPM, Pandolfino JE; International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus document: Advances in the management of oesophageal motility disorders in the era of high-resolution manometry: a focus on achalasia syndromes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Nov;14(11):677-688. doi:10.1038/nrgastro.2017.132. Epub 2017 Sep 27. Review. PubMed PMID: 28951579.
5. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. Importance of Esophageal Manometry and pH Monitoring in the Evaluation of Patients with Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: A Multicenter Study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Jul;26(7):548-50. doi: 10.1089/lap.2016.0189. Epub 2016 May 24. PubMed PMID: 27218861
