25-летний опыт диагностики и лечения инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта и их осложнения у детей

В.В. Дербенёв к.м.н., зав. отделением эндоскопии, И.Ю.Шевченко, врач-эндоскопист
Карельский Центр Детской Хирургии, Детская Республиканская Больница Карелии,
Петрозаводск

Вопросы диагностики и лечения детей с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) из года в год остаются актуальными в педиатрии и детской хирургии. При этой патологии достаточно часто имеется опасность для здоровья, а в некоторых случаях и для жизни ребенка. Эндоскопия в диагностике и, особенно в лечении этой группы пациентов, является основным методом и практически единственным, поскольку более эффективной методики пока не предложено.

В Карельский Центр Детской Хирургии в течение последних 25 лет (1992 – 2017 гг.) были доставлены в срочном порядке 607 пациентов с подозрением на инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).

После рентгеновского и эндоскопического обследования диагноз: инородное тело ВОПТ подтверждён у 274 (45%) детей.

Рентгенконтрастными были инородные тела в 58% случаев, у 42% детей рентгеновское исследование было не информативным. Рентгеновское обследование при инородных металлических телах информативно в 100% случаев, если правильно оценена рентгенологическая картина.

При подозрении на инородные тела пищевода в обязательном порядке рентгеновский снимок должен захватывать область шеи и глотки. В противном случае есть риск не заметить даже инородное металлическое тело в/з пищевода или глотки.

Возраст всех обследованных детей был от 4 месяцев до 14 лет, 364 (56%) из всех направленных были в возрасте от 4 месяцев до 3 лет. Дети от 4 лет и старше составили группу в 243 ребенка (44%).

Соотношение численности младшей возрастной группы и детей старше трёх лет у пациентов с подтвержденным диагнозом оказалось ещё более сдвинутым в пользу детей младшего возраста (62% против 38%).

Следует отметить, что среди пациентов первого года жизни с подтвержденным диагнозом инородного тела масса тела была от 7,3 до10 кг.

Распределение по полу среди направленных и среди было несколько смещено в пользу девочек, как среди детей направленных с подозрением на инородное тело, так и у больных с подтвержденным диагнозом инородного тела ВОПТ.

Диагностические и лечебные эндоскопии выполнены эндоскопами «Olympus» и «Pentax» под масочным наркозом, реже под интубационным.

Среди извлеченных инородных тел ВОПТ четверть (26%) составили остроконечные предметы (иглы, кости, фрагменты металлических и пластиковых игрушек и прочие). Удаление их из просвета пищевода и желудка часто бывает технически сложным и риск повреждения стенки органов в этих случаях повышен.

Более половины (54%) из всех удаленных инородных тел составили монеты и ещё 15% гладкие инородные тела, извлечение которых также нередко затруднено особенно при длительно находившихся и «вклинившихся» в стенки пищевода, а также из-за частого выскальзывания этих предметов из щипцов. 5% застрявших в пищеводе инородных тел были органическими (пищевого происхождения): кусочки мяса, яблока, апельсина, ягоды винограда, крыжовника, клюквы. Органические инородные тела не вызывали обычно затруднений при извлечении их из ВОПТ или низведении их в желудок. Чаще они встречались у детей со стенозами пищевода в стадии компенсации или субкомпенсации. Мы не стремились обязательно извлечь органическое инородное тело, если размеры его не были гигантскими, а просто низводили пищевые массы в желудок. Крупные инородные тела такого рода обязательно приходилось извлекать в случаях рубцового стеноза просвета пищевода. В 56% случаев инородные тела ВОПТ не привели, к каким либо осложнениям и чаще всего это были различные гладкие предметы с кратковременной экспозицией в пищеводе.

Осложнения пребывания и инородных тел в пищеводе и желудке возникли в 121 (44%) случаях. У 88 (32%) пострадавших детей осложнения потребовали госпитализации и стационарного лечения после извлечения инородных тел, у 33 (12%) детей достаточно было амбулаторного лечения. Распределение осложнений по характеру произошло таким образом, что наиболее опасные для здоровья ребёнка – пролежни, язвы, эрозии и кровотечения, встретились у 67 (25%) детей.

Консервативное лечение заключалось в назначении щадящей диеты, в курсе антибактериальных, десенсибилизирующих препаратов, проведении местного противовоспалительного лечения и физиотерапии. Один ребёнок (0,36%) погиб от развившихся медиастинита и плеврита после чрезмерно травматичного извлечения фрагментов ткани пелёнки из желудка.

Основной причиной развития язвенных и эрозивных осложнений была длительность пребывания инородного тела в пищеводе независимо от его формы. Предметы даже с гладкими краями при длительной экспозиции вызывали тяжелые язвенно-фибринозные изменения стенки пищевода в зоне фиксации инородного тела.

Эрозивные и язвенные изменения слизистой отмечались нами у детей, проглотивших минибатарейки, когда излившийся электролит вызывал химический ожог слизистой и электрохимическое повреждение в зоне контакта слизистой с краем батарейки.

Инородные остроконечные тела – 71 (26%) (кости, иглы, металлические или пластиковые фрагменты игрушек, значки и прочие) чаще были причиной повреждения слизистой в зоне контакта, сопровождающегося кровотечением различной интенсивности в зависимости от глубины повреждения стенки пищевода.

Таким образом, среди 274 детей с инородными телами ВОПТ к наиболее тяжелым осложнениям инородных тел в нашей клинике следует отнести:

1 – ятрогенную травму пищевода при извлечении из желудка фрагментов пелёнки с развитием тяжелого медиастинита и плеврита, с которым не удалось справиться и ребенок погиб, несмотря на интенсивное лечение.

Мальчик, 10 лет, с выраженной умственной отсталостью – инородными телами ВОПТ были множественные куски пелёнки проглоченные и застрявшие в желудке и 12-п.кишке. Осложнением в этом случае были повреждения пищевода, что привело к развитию ятрогенного медиастинита, плеврита и в конечном итоге к гибели ребенка.

2 – невозможность эндоскопического удаления гигантского трихобезоара (8 Х 5 см) из желудка, что привело к необходимости лапаротомии и гастротомии для извлечения инородного тела из желудка.

У девочки, 13 лет, был, как случайная находка обнаружен трихобезоар желудка размерами

8 Х 5 см, который при повторных попытка не удалось извлечь эндоскопически и поэтому пришлось удалять его открытым способом после лапаротомии и гастротомии.

3 - Глубокий контактный химический ожог пищевода у годовалого мальчика (низведение батарейки из пищевода в желудок через 8 часов после травмы), и вынужденную лапаротомию и гастротомию (на фоне развившегося периэзофагита и медиастинита) для извлечения батарейки вызывающей глубокие контактные химические ожоги слизистой ЖКТ.

Выводы:

1. Детям с подозрением на инородное тело ВОПТ необходима срочная госпитализация для рентгенологического и эндоскопического обследования и при необходимости лечебной эндоскопии, т.к. у 47% этих детей обнаруживаются различные инородные тела.

2. Проведение рентгенографии должно быть с обязательным захватом области шеи и глотки.

3. Эндоскопическое извлечение инородных тел ВОПТ должно выполняться под общим обезболиванием.

4. У 44% пациентов отмечены разнообразные осложнения, а 32% детей после удаления инородного тела ВОПТ требуют стационарного лечения возникших осложнений. Летальность составила 0,36%.

5. При неудаче эндоскопической операции извлечения инородных тел из желудка необходимо срочно решать вопрос о лапаротомии и гастротомии для удаления инородного тела.