Вакуум- аспирационная терапия приобретенного трахеопищеводного свища доступна в любом стационаре.
Бызов Н.В. заведующий эндоскопическим отделением филиал №9 ФГКУ «1469 ВМКГ» МО РФ.
г. Мирный
Формирование трахеопищеводного свища является тяжелым осложнением у больных при длительной ИВЛ и интубации пищевода желудочным зондом, в результате образования пролежня стенок трахеи и пищевода между двумя трубками. Быстрому возникновению трахеопищеводного свища способствует тяжелое состояние пациента, даже без превышения рекомендуемых сроков интубации и высокого давления в манжете интубационной трубки. Образование приобретенного трахеопищеводного свища ятрогенной этиологии в последние десятилетия значительно увеличилось, с широким внедрением ИВЛ частота ятрогенных трахеопищеводных свищей составляет от 0,5 до 3%. Намного реже возникают трахеопищеводные свищи в результате прямого повреждения задней стенки трахеи и передней стенки пищевода при наложении трахеостомы. Формирование трахеопищеводного свища приводит к аспирации в дыхательные пути пищевых масс и слюны, поступающих в пищевод при глотании, а так же содержимого желудка при регургитации, что способствует развитию тяжелой аспирационной пневмонии. Ключевой задачей в этой ситуации является закрытие дефекта стенки трахеи и пищевода, ликвидация сообщения трахеи и пищевода. Эта задача решается, как правило, хирургическим путем. Консервативную терапию как вариант самостоятельного лечения проводят пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при отказе больных от операций. Консервативное лечение, по мнению В.Д. Паршина и соавт., является малоэффективным и должно рассматриваться как этап предоперационной подготовки.
С 2006 года в клинической практике стал доступен новый метод эндоскопического лечения несостоятельности анастомозов – эндоскопическая установка вакуумной аспирационной системы. Первый опыт применения вакуумной терапии для лечения свищей верхних отделов пищеварительного тракта в Российской литературе опубликован в 2016 году (Шишин К.В. с соавт.)
Ниже приведенным клиническим наблюдением представляем свой опыт применения вакуум-аспирационной терапии (ВАТ) в лечении ятрогенного приобретенного трахеопищеводного свища у пациента с тяжелым соматическим заболеванием.
Клиническое наблюдение. Пациент Ш. поступил в отделение интенсивной терапии и реанимации больницы в связи с ухудшением состояния. Диагноз при поступлении: рассеянный склероз вторично-прогрессирующее течение на экзацебральном фоне, тетрапарез. Бульбарный синдром. У пациента наблюдалась выраженная слабость во всех мышечных группах, невозможность передвигаться, дыхательная недостаточность, невозможность сглатывать слюну, интоксикационный синдром. В связи с тяжелой дыхательной недостаточностью, больной переведен на искусственную вентиляцию легких, налажено энтеральное питание через зонд. Назначена интенсивная терапия, направленная на коррекцию витальных функций и неврологической патологии. Через 7 суток, состояние больного стабилизировалось. Учитывая выраженную бронхорею , нарушения глотательного рефлекса, что сопровождалось аспирацией слюны в трахеобронхальное дерево, с целью полноценного ухода, в том числе и после выписки из стационара, больному наложена трахеостома для адекватной санации трахеобронхиального дерева. Больной был переведен на питание через рот жидкой пищей. Во время первого приема пищи и жидкости появился кашель с выделением мокроты с примесью съеденной пищи. Проведено срочное эндоскопическое исследование. На ЭГДС выявлен трахеопищеводный свищ в верхней трети пищевода (на 20 см от резцов) по переднему полукружью диаметром до 8-9 мм в диаметре, с ровными краями без видимой инфильтрации и воспаления слизистой вокруг него. Через дефект стенки пищевода виден край трахеостомной трубки. В верхнем сужении пищевода (на 15 см от резцов) имелся овальной формы дефект слизистой оболочки, покрытый фибрином. Возникновение данного осложнения значительно утяжелило состояние и ухудшило прогноз пациента. Попытка закрыть дефект клипсами через канал эндоскопа не увенчалась успехом. Учитывая возможности городской больницы третьего уровня в небольшом городе, отдаленность от областного центра, пациент проконсультирован по телемедицине с специалистами областной клинической больницы: осуществить рекомендацию закрыть дефект пищевода клипсой типа over-the- scope clip (OVESCO) было не возможно, в связи с отсутствием необходимого оборудования, а так же навыка использования таких дорогостоящих методик, а для получения квоты на лечение в центрах Москвы и Санкт-Петербурга требовалось достаточно большое время, а так же тяжелое состояние пациента делало его нетранспортабельным. В сложившейся ситуации было принято решение на установку в пищевод системы для вакуум-аспирационной терапии по методике описанной Шишиным К.В. с соавт.
Операцию выполняли в палате интенсивной терапии, с использованием фиброгастроскопа Olympus GIF-E, в положении больного лежа на спине, под внутривенной общей анестезией, ИВЛ проводилась через трахеостомическую трубку. Первым этапом через носовой ход установлен назогастральный зонд в просвет желудка, для зондового питания. Через другой носовой ход был проведен зонд в ротоглотку с выведением дистального конца через рот наружу. Выведенный дистальный конец зонда погружали в полиуретановую губку, смоделированную в виде цилиндра, диаметром 2,5 см (по диаметру пищевода), длиной 6 см для достижения перекрытия краев свища 2,5-3 см. Проксимальный конец зонда подсоединялся к отсасывателю для длительной аспирации с уровнем создаваемого вакуума от 0,01 до 0,02 МПа (от 75 до 150 мм.рт.ст.). Полученную систему под контролем зрения устанавливали ее на уровне свища в пищеводе. Смену аспирационной системы было решено провести через 7 дней, этого диапазона мы придерживались и в дальнейшем. Удаление системы производили выведением губки через рот, срезанием ее.
Первоначально вакуум-аспирация производилась непрерывно, но в связи с засасыванием жидкой питательной смеси вводимой в желудок по параллельно установленному зонду, решено было делать перерывы на время кормления и до 30-45 минут после него. После начала вакуум-аспирационной терапии достигнуто уменьшение бронхореи.
Перед каждой заменой аспирационной системы проводили осмотр дефекта стенки пищевода, для оценки динамики процесса и необходимости дальнейшего лечения. При первом контрольном осмотре отмечалось появление грануляций в дистальном крае дефекта стенки пищевода, размеры раны субъективно практически не изменились (диаметр уменьшился на 1 мм), что не соответствовало нашим ожиданиям и несколько разочаровало. Но лечение ВАТ системой решили продолжить. При втором контрольном осмотре, отмечалось уменьшение диаметра дефекта стенки пищевода в 2 раза, до 4 мм, за счет стягивания образующимся рубцом в дистальном его крае, образование свежих грануляций в крае дефекта. При следующем контрольном осмотре, через 21 день после установки ВАТ системы, дефект стенки приобрел щелевидную форму длиной до 3 мм, при сильной инсуфляции визуализировалась стенка эндотрахеальной трубки, решено для более плотного смыкания краев раны и для стимуляции регенераторного процесса подслизистый слой инфильтрирован раствором актовегина. Вакуум-аспирационную терапию решено продолжить. На четвертом контрольном исследовании, через 28 дней после начала вакуум аспирационной терапии, дефект стенки закрылся, отмечалось небольшое воронкообразное втяжение слизистой оболочки. ВАТ система и желудочный зонд удалены, пациент переведен на питание через рот.
Перед выпиской из больницы на 33 сутки, произведены контрольная ЭГДС и бронхоскопия (во время смены трахеостомической трубки). На слизистой верхней трети пищевода и мембранозной части трахеи выявлены звездчатые рубцы.
Таким образом, наше наблюдение показывает эффективность вакуум -аспирационной терапии в лечении приобретенного трахеопищеводного свища. ВАТ может быть хорошей альтернативой хирургическому вмешательству. Технически доступный метод в любом стационаре. Для установки губчатой системы мы использовали фиброгастроскоп фирмы Olympus, щипцы для захвата типа «крысиный зуб», желудочные зонды, полиуретановую губку, отсасыватель для длительной аспирации.
Литература:
- 1. Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Никитин В.Г., Сычев Д.В. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции. РМЖ 2010, 17 : 1064-1073
- 2. Паршин В.Д., Вишневская Г.А. с соавт. Трахеопищеводные свищи: современное состояние проблемы. Хирургия 2013, 2 : 73-79.
- 3. Топольницкий Е.Б. Дамбаев Г.Ц.. Новая методика хирургического лечения трахеопищеводных свищей неопухолевого генеза. Бюллетень сибирской медицины 2012, 1: 91-97.
- 4. Хатьков И.Е., Шишин К.В. с соавт. Эндоскопическая вакуумная терапия в лечении несостоятельности анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта. Первый опыт и обзор литературы. Раны и раневая инфекция 2016, 1: 32-41.
