Эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода
Брегель А.И., заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии
Хантаков А.М., врач-эндоскопист
Алексеев А.А., врач-эндоскопист
Иркутский государственный медицинский университет
ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1»
г.Иркутск
Результаты лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП) остаются неудовлетворительными. ВРВП является основной причиной летальных исходов от кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Число больных с этим заболеванием имеет тенденцию к возрастанию. Тяжесть состояния и больных усугубляется сочетанием печеночной недостаточности, развивающейся на фоне декомпенсированного цирроза печени или тяжело протекающего хронического гепатита, портальной гипертензии и острой постгеморрагической анемии. Анемия является фактором, отягчающим течение цирроза печени и способствующим развитию острой печеночной недостаточности.
Лечебная эндоскопия не относится к радикальным методам лечения, но может способствовать уменьшению вероятности рецидивов кровотечения, и увеличению «светлых» промежутков между повторными геморрагиями.
За три года в отделении было проведено 45159 эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе 3743 исследования у больных с кровотечением из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка были выявлены в 892 случаях. У 283 больных они явились причиной кровотечения За этот период времени мы располагаем опытом эндоскопического наложения латексных колец на варикозно-расширенные вены пищевода у 44 больных.
Мужчин было 26 (59,01%), женщин – 18 (40,91%). Больные были во всех возрастных группах, но чаща (29 больных) от 40 до 70 лет. Средний возраст составил 54,8 года.
Мы стремимся к максимальному сокращению сроков проведения эндоскопии у больных с кровотечением после их поступления в стационар. В первый час с момента поступления в клинику эзофагогастроскопия проведена у 55,56% больных, через 1 – 2 часа – у 29,93% и у 18,52% больных кровотечение возникло во время их пребывания в больнице.
При направлении на эндоскопию диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен был выставлен только у 31 (70,45%) больных, у остальных 13 (29,55%) больных предполагался синдромальный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения.
При эзофагогастроскопии варикозно-расширенные вены пролабировали в просвет пищевода и кардиального отдела желудка, деформируя просвет органов. Слизистая над расширенными венами была истончена, примерно у половины больных отмечены отёк и гиперемия. Розетка кардии была плотно сомкнута за счёт варикозных улов. Проведение исследования у таких больных требовало особой осторожности из-за реальной угрозы травмы стенки эктазированных вен и слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Наличие крови и сгустков существенно усложняло проведение исследования, особенно при продолжающемся кровотечении.
Локализация варикозно-расширенных вен тесно связана со степенью портальной гипертензии и длительностью заболевания. Наиболее выраженное расширение подслизистых вен имело месту в области кардиального жома и нижней трети пищевода, постепенно уменьшаясь в проксимальном направлении. У 30 68,18%) больных варикозно-расширенные вены располагались в средней и нижней третях пищевода.
У всех больных был диагностирован магистральный тип расширения вен. Первая степень расширения вен диагностирована только у 1 (2,27%) больного. Вторая степень расширения вен имела место у 28 (63,64%) больных и третья степень – у 15 (34,09%) больных. Наличие 1 и 2 степени расширения вен у части больных объясняется разгрузкой портальной системы после кровопотери.
У 16 (36,36%) больных на момент первичного исследования кровотечение остановилось. У 28 (63,64%) больных кровотечение при эндоскопии продолжалось и было оценено у 14 (31,82%) как малой интенсивности, у 6 (13,64%) – средней интенсивности и у 8 (18,18%) больных носило профузный характер.
Причиной портальной гипертензии с варикозным расширением подслизистых вен, осложнённым кровотечением у большинства больных явился цирроз печени различного генеза.
В первый год работы латексные кольца мы преимущественно накладывали при продолжающемся кровотечении, что было связано с дополнительными техническими трудностями. Кольца были наложены у 15 больных. Во всех случаях был достигнут первичный гемостаз (Рис.1). Однако в последующем мы пришли к выводу о целесообразности первичного гемостаза при продолжающемся кровотечении с помощью зонда Блэкмора с дальнейшим наложением колец в более комфортных условиях сразу после удаления зонда.
Латексные кольца накладывали начиная с кардиального отдела в проксимальном направлении в шахматном порядке. В большинстве случаев использовали весь картридж (10 колец).
Осложнений, связанных с наложением колец не возникло как во время эндоскопического исследования, так и в последующем.
Рецидив кровотечения после наложения колец возник у 19 (43,18%) больных, в том числе у 3 больных было два рецидива кровотечения. После каждого рецидива кровотечения проводилось повторное легирование варикозно-расширенных вен пищевода.
Летальный исход в анализируемой группе больных возник у 2 (7,41%) больных при рецидивирующем кровотечении.
Таким образом, до проведения эндоскопии истинную причину кровотечения удается установить только у 70,45% больных У остальных 29,55% больных предполагался синдромальный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения.
Основной причиной портальной гипертензии является цирроз печени различного генеза.
Рецидив кровотечения после лигирования варикозно-расширенных вен пищевода возникает у 43,18% больных. Летальность составляет 7,41%.
Наложение латексных колец при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода является эффективным методом временного гемостаза, но не предупреждает развития рецидива кровотечения.
Проблема лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода требует комплексного подхода, существенную роль в котором играет диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия.
