Бужирование постоперационных стенозов пищевода у детей.
Афонина О.Ю., заведующая эндоскопическим отделением, ГУЗ ОДКБ имени политического и общественного деятеля Ю. Ф. Горячева.
Миронова К.О., врач - эндоскопист эндоскопического отделения, ГУЗ ОДКБ имени политического и общественного деятеля Ю. Ф. Горячева.
город Ульяновск
Атрезия пищевода – порок развития, при котором верхний и нижний сегменты пищевода разобщены. При этом один или оба сегмента могут иметь сообщение с трахеей. При атрезии пищевода внутриутробно происходит нарушение развития трахеи и бронхов. Частота атрезии пищевода составляет 1:3000-5000 новорожденных. Выделяют следующие формы атрезии пищевода: атрезия пищевода без свища и атрезия пищевода с трахеально-пищеводным свищом, врожденный пищеводно-трахеальный свищ без атрезии. Наиболее часто встречается атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом. Новорожденному с атрезией пищевода должна быть оказана неотложная специализированная помощь в условиях специализированного стационара в любое время суток. Осложнения в послеоперационном периоде включают: реканализацию трахеопищеводного свища, несостоятельность швов на анастомозе пищевода, стеноз анастомоза, трахеомаляция и желудочно-пищеводный рефлюкс.
В 2015 - 2017 году в эндоскопическом отделении было пролечено 10 пациентов с диагнозом: постоперационный стеноз пищевода, состояние после операции по поводу атрезии пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом. При появлении клинических симптомов в виде дисфагии, отказе от еды всем пациентам была проведена диагностическая фиброэзофагоскопия детским эндоскопом диаметром 5,2 мм. У всех детей было диагностировано стенозирование анастомоза от 1,5 мм до 2,0 мм на 3-4 неделе после выполнения оперативного лечения. Стеноз стабильно у всех детей располагался эксцентрично, независимо от степени натяжения сегментов пищевода в ходе операции. У 5 пациентов было проведено от 3 до 4 бужирований с помощью полых бужей COOK от№5 до №7 последовательно по направляющей струне, проведенной в желудок под визуальным контролем эндоскопа с интервалом в два-три дня. Все бужирования выполнялись под наркозом. Осложнений не было. Клинически все дети прибавляли в весе, получали питание в возрастном обьеме. Все пациенты получали антирефлюксную терапию в связи с желудочно-пищеводным рефлюксом. Бужирование 7 пациентов проходило на фоне выраженных дыхательных нарушений в виде респираторной обструкции в виду возможного коллапса трахеи при проведении бужа по направляющей струне.
У пациента Т. 3 недели, со стороны мамы появились жалобы на захлебывание пищей во время сосания, отказ от еды. При диагностической фиброэзофагоскопии диагностировано прорезывание швов на анастомозе пищевода (рис.1). В срочном порядке выполнено рентгеноконтрастное исследование с использованием водорастворимого контрастного вещества для исключения реканализации трахеопищеводного свища и несостоятельности швов на анастомозе. Ребенок переведен на зондовое кормление до стабилизации состояния.
На 5 неделе после оперативного лечения и зондового кормления пациенту была проведена диагностическая фиброэзофагоскопия. Зона стеноза составила 2 мм (рис.2) в виде эксцентричного плотного фиброзного кольца анастомоза. С помощью проводника был установлен дилатационный баллон. Проведена гидродилатация. К сожалению попытка бужирования с помощью баллона не увенчалась успехом. В виду плотности фиброзного кольца баллон выскальзывал из зоны постоперационного стеноза, планируемой для последовательной дилатации. С помощью канала эндоскопа была заведена струна, по струне буж. При контрольной эзофагоскопии по задней стенке пищевода визуализировалось дополнительное устье. В данной ситуации мы не исключили реканализацию свища (рис.3). В срочном порядке выполнено рентгеноконтрастное исследование с использованием водорастворимого контрастного вещества для исключения реканализации трахеопищеводного свища. Самочувствие пациента после проведенного эндоскопического бужирования оставалось удовлетворительным. Сосал самостоятельно, отмечались выраженные приступы поперхивания. Коллегиально было принято решение продолжить бужирования по струне по требованию , используя полые дилятаторы , при появлении минимальных симптомов дисфагии. Курс бужирований составил 4 манипуляции, с интервалом в 3 дня. В 8 недель ребенок был выписан из стационара под наблюдение участкового хирурга и педиатра. На момент выписки зона постоперационного стеноза расширена до 5,3 мм (рис.4), кормление через соску в возрастном объеме, прибавка в весе физиологичная. Рекомендовано проведение курса бужирований по требованию при появлении дисфагии. Контрольная эзофагоскопия через две недели.
Выводы: Проведенный анализ наглядно демонстрирует необходимость своевременного проведения эзофагоскопии у детей с диагнозом: состояние после операции по поводу атрезии пищевода в послеоперационном периоде на 3 неделе. При диагностированном стенозе показано бужирование под наркозом по направляющей полыми бужами. Во время проведения бужа степень ригидности стриктуры определяется по мануальным ощущениям, что позволяет контролировать прилагаемое усилие и повышает безопасность вмешательства. Проведение бужа не требует экспозиции последнего, что позволяет избежать коллапса трахеи при сочетанной маляции колец трахеи. Сроки и схема бужирования каждого пациента сугубо индивидуальна и не зависят от стандарта выполненной операции. По нашему мнению бужирование детей с постоперационными стенозами по поводу атрезии пищевода более целесообразно проводить по направляющей струне как более безопасный и, учитывая плотность кольца стеноза, более эффективный метод по сравнению с баллонной дилатацией. При выполнении данных эндоскопических манипуляций необходим опыт и квалификация врача-эндоскописта и врача-анестезиолога.
