Результаты эндоскопической дилатации доброкачественных стенозов пищевода методом бужирования по струне у детей

Аникина М. С. – врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Дробязгин Е. А. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург, заведующий  эндоскопического отделения ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Судовых И.Е. – к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Чикинев Ю.В. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
г. Новосибирск

Наиболее распространенной хирургической патологией пищевода у детей являются доброкачественные стриктуры. Эндоскопическое бужирование по струне-направителю широко применяется в детской практике, отвечая принципам безопасности и органосохранения.

В отделении эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с 2012 по 2017 год проведено 377 курсов бужирования по струне-направителю у 50 детей в возрасте от 1 недели до 14 лет. Мальчиков было 28 (56%), девочек 22 (44%). Большинство детей (35 – 70%) наблюдались по поводу рубцовых стенозов пищевода после химического ожога. У 11 (22%) пациентов были стриктуры пищеводных анастомозов. Один ребенок проходил лечение по поводу врожденных неполных мембран нижней  и средней трети пищевода.

В группе пациентов с рубцовыми стенозами пищевода после химического ожога повреждающим агентом послужили концентрированные растворы щелочей («Крот», «Турбо», «Антижир», каустическая сода) у 18 (51,4%) детей, уксусная кислота у 11 (31,4%), другие повреждающие факторы у 4 (11,4%) детей. У двух пациентов (5,8%) рубцовая стриктура верхней трети пищевода развилась в результате контактного электрохимического ожога пищевода после проглатывания батарейки. Короткие стриктуры (протяженностью менее 3 см) были у 22 (44%) пациентов.  При этом двойная или множественная локализация стенозов была выявлена у 7 (14%) детей, сочетанное поражение желудка – у 4 (8%). У остальных 13 (26%) больных, наблюдавшихся в нашей клинике, были протяженные стенозы.

Стенозы анастомозов после эзофагоэзофагостомии по поводу атрезии пищевода были у 7 14%) детей.  Дилатация стенозов эзофагоколоанастомозов после колоэзофагопластики проводилась у 2 (4%) пациентов. Так же мы наблюдали по одному случаю (2%) стеноза кологастроанастомоза после пластики пищевода правой половиной толстой кишки и эзофагогастроанастомоза после  эзофагогастропластики. По протяженности стриктуры анастомозов в большинстве случаев (8 – 16%) не превышали 1 см, но у трех пациентов (6%) были выявлены протяженные стриктуры анастомозов (3 см).

Всего за период с 2012 по 2017 годы эндоскопическое лечение стенозов пищевода и анастомозов начато у 37 детей.

Для определения степени стеноза мы использовали классификацию Ю.И. Галлингера и Э.А. Годжелло (1999г.): I степень 9-11 мм, в нижележащие отделы пищевода удается провести среднекалиберный гастроскоп; II степень 6-8 мм, удается провести педиатрический гастроскоп или бронхоскоп;  III степень 3-5 мм, удается провести ультратонкий эндоскоп; IV степень 0-2 мм, эндоскоп провести не удается, но возможна ревизия с помощью струны или катетера, за исключением случаев полной облитерации просвета. Большинство пациентов исходно имели II (19 – 51,4%) или  III (9 – 24,3%) степень стеноза. I степень стеноза была у 4 (10,8%) впервые выявленных больных, тогда как IV степень стеноза наблюдалась у 5 (13,5%) детей. Полной облитерации просвета пищевода в педиатрической практике  нашей клиники не выявлено.

Всем первичным пациентам перед первым курсом бужирования выполнялась рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом. Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода проводилась по стандартной методике: после установки жесткой струны-направителя через инструментальный канал эндоскопа за зону стеноза под визуальным контролем по струне проводились  полые бужей типа Savary не более 3-4 за один сеанс дилатации. После бужирования осуществлялся контрольный осмотр с оценкой состояния слизистой в зоне стеноза. В последние годы в нашей клинике удалось полностью отказаться от иных методик дилатации доброкачественных стриктур пищевода и за указанный период времени с 2012 по 2017 годы  они не применялись.  Все эндоскопические манипуляции проводились под общим обезболиванием. Для работы использовалась следующая аппаратура: педиатрический гастроскоп OLYMPUS GIF XPE (диаметр 7.9мм, канал 2.0мм, рабочая длина 1025мм);  среднекалиберный видеогастроскоп OLYMPUS GIF-V70 (диаметр рабочей части 9.2 мм, диаметр инструментального канала 2.8 мм, длина рабочей части 1030 мм); бронхофиброскоп OLYMPUS BF-1Т60 (диаметр 6,0 мм, канал 3.0 мм, длина рабочей части 600мм); жесткая струна-направитель. В настоящее время в нашем арсенале кроме отечественных бужей типа Savary диаметром 14-40 Fr появились эластические бужи Savary-Gilliard (Cook) 15-60Fr. Обычно курс бужирования завершался после проведения бужа, который соответствовал возрастной норме диаметра пищевода. Однако совместно с детскими хирургами согласно рекомендациям Кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета Росздрава мы пересмотрели диаметр конечного бужа и со второго полугодия 2017 года при коротких стриктурах пищевода (до 3 см) и анастомозов мы увеличили его на 2-3 размера выше возрастной нормы.

Результаты лечения: провести эндоскопическую дилатацию доброкачественных стенозов пищевода не удалось у двух (4%) детей. У одной девочки со стенозом кологастроанастомоза после пластики пищевода правой половиной толстой кишки не удалось завести жесткую струну-направитель из-за выраженной деформации трансплантата, что потребовало реконструктивного хирургического вмешательства. Еще у одной пациентки с тотальным ожогом пищевода каустической содой не удалось провести бужи более 22Fr, ей была выполнена экстирпация пищевода с эзофагогастропластикой желудочным стеблем. Однако через 4 месяца развилась стриктура эзофагогастроанастомоза, больная прошла курс эндоскопической дилатации. Провести бужирование стенозов пищевода до диаметра возрастной нормы было возможно у всех остальных 48 (96%) пациентов, что позволило сохранить пероральное питание во всех случаях. Добиться  стойкого увеличения просвета более 10 мм на протяжении более чем 6 месяцев от последнего бужирования удалось у 12 (32,4%) из 37 (74%) впервые выявленных пациентов. Для этого потребовалось от 2 до 32 курсов бужирования, проводимых на протяжении 0,5-2,5 лет. Наилучшие результаты наблюдались у больных с рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога, вызванного уксусной кислотой (8 пациентов 21,6%) и батарейками (2 – 0,9%).  Для этого потребовалось от 1 до 5 курсов бужирования. Наибольшее количество курсов бужирования по струне (14-38) требовалось пациентам с продленными или множественными рубцовыми стенозами после химических ожогов пищевода концентрированными щелочами (6 – 16,2% детей).  Самое большое количество курсов бужирования для достижения стойкого диаметра просвета, равного возрастной норме, было проведено пациентке с протяженным стенозом эзофагоэзофагоанастомоза, развившимся через 1 неделю после оперативного лечения по поводу атрезии пищевода, нижнего трахеопищеводного свища. На это потребовалось 40 курсов на протяжении 3 лет. На сегодняшний день больная проходит курсы поддерживающего бужирования 1 раз в три месяца.

12 (24%) пациентов находившихся под наблюдением по поводу доброкачественных стриктур пищевода с давностью заболевания от 3 лет, поступали в отделение детской хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» 1-2 раза в год с явлениями дисфагии 1 степени. Данной группе пациентов после проведения ФЭГДС, проводился, при необходимости, курс поддерживающей эндоскопической дилатации, включавший 1-2 сеанса бужирования по струне. 5 (10%) детям начато эндоскопическое лечение стенозов пищевода в 2017 году, и делать окончательные выводы об эффективности лечения преждевременно. Проследить состояние 8 (16%) пациентов не возможно. Перфораций пищевода и кровотечений после процедуры не было.

Заключение: эндоскопическая дилатация рубцовых стенозов пищевода и анастомозов у детей является эффективным и  безопасным методом лечения данной патологии, позволяет сохранить пероральное питание и избежать гастростомии. В то же время данный метод сопряжен с риском ряда осложнений, отличается длительностью и требует проведения общего обезболивания. Для выполнения процедур отделение должно быть оснащено эндоскопами разного диаметра, струнами-направителями и набором полых бужей. На сроки лечения влияют вид повреждающего агента и форма стеноза. В настоящее время увеличивается количество пациентов с химическими ожогами пищевода, вызванными концентрированными щелочами, в результате которых развиваются стенозы, более устойчивые к консервативным методам лечения. Эффективность дилатации просвета до диаметра, превышающего возрастную норму, требует дальнейшего изучения.