Особенности диагностики и удаления инородных тел трахеи и бронхов

Ступаченко О.Н., Лобанов Е.В., Ступаченко Д.О., Гринцов Г.А., Шестопалова А.Д.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк
Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение, Донецк

Попадающие инородные тела в просвет трахеи и бронхов, представляют угрозу для жизни, так как обтурация трахеи в течение нескольких минут приводит к асфиксии. Аспирация инородных тел в главные долевые и сегментарные бронхи приводит к ателектазу и развитию хронических нагноительных заболеваний.

Инородные тела полностью не обтурирует просвет, возможно длительное пребывание инородных тел в бронхах. Частота таких наблюдений по данным литературы составляет 47% (Сухомлин Ю.А., 2000). В наших наблюдениях, при нахождении инородных тел в бронхах больше 8 суток в 41% случаев наступают изменения, которые даже после их удаления приводят у 60% больных к развитию хронических гнойных заболеваний. Высокая частота длительного пребывания инородных тел в просвете бронхов свидетельствует о трудностях в диагностике и нерешеных вопросах лечебной тактики. Несвоевременно обнаруженные инородных тел бронхов способствуют развитию различных острых, а в последующем хронических, поражений бронхо-легочной системы, имитирующих различные заболевания, создавая маски, бронхогенного рака, пневмонии, бронхиальной астмы, эмпиемы легких, "скрывая" причину, которая их обусловила.

Целью является изложение последовательности выполнения диагностических и лечебных манипуляций, результатов лечения больных с осложненными инородными телами пищевода.

Материалы и методы исследования. За 20 лет в клинике инородные тела дыхательных путей изъяты у 63 пациентов. Среди них мужчин - 30 (47,6%), женщин - 33 (52,3%) в возрасте от 18 до 78 лет. Срок пребывания инородных тел в дыхательных путях колебался от 1 суток до 6 лет. 13 (20,6%) пациентам инородные тела изъято амбулаторно с помощью фибробронхоскопии, этому способствовал малый срок пребывания инородных тел (до 3 суток) в бронхах, отсутствие выраженных воспалительных процессов в трахеобронхиальном дереве и патологии при рентгенографии органов грудной клетки. 35 больных (55,6%) госпитализированы в отделение, кроме того инородные тела были обнаружены у 16 (25,4%) больных с другими заболеваниями, поступивших на лечение по поводу рака бронхов - 4, пневмонии - 3, кровохарканье - 3, эмпиемы легких - 2.

Результаты и их обсуждение. При поступлении в клинику 76,2% больных сообщали об аспирации инородных тел в дыхательные пути. В 65,3% жалоб отмечали наличие кашля, 24,5% затрудненное дыхание, 16,3% отмечали кровохарканье, 10.2% ощущение инородных тел. В то же время 24,7% жалоб не предъявляли.

Рентгенисследование органов грудной полости перед проведением бронхоскопии выполнено всем пациентам. При этом рентген контрастные инородные тела обнаружены у 8 (12,7%) больных. У 24 (38,1%) были выявлены косвенные признаки наличия инородных тел в бронхах. У 31 (49,2%) при рентген исследовании патологии не выявлено. Следовательно, клинические проявления и данные рентген не являются ведущими в диагностике аспированных инородных тел, однако позволяют в 50,8% случаев заподозрить инородные тела дыхательных путей.

Наиболее информативным лучевым методом диагностики инородных тел является спиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, которая использовалась нами у 96% больных в ургентном порядке. КТ позволяла оценить степень ателектаза доли легкого, уточнить локализацию инородного тела. КТ позволяет провести дифференциальную диагностику причины ателектаза между центральным раком легкого и инородным телом бронхов.

Основным методом диагностики данной патологии является фибробронхоскопия, которая проводится под местной анестезией, однако позволяет диагностировать наличие инородных тел в просвете дыхательных путей. При бронхоскопии инородных тел с непродолжительным пребыванием в просвете бронхов представлена локальным отеком, гиперемией слизистой, со смазанным сосудистым рисунком слизистой, осязательной ранимостью. Длительное пребывание в дыхательных путях инородных тел характеризовалось разрастанием грануляционной ткани, покрытой фибринозно-гнойным налетом, который иногда их скрывает. Взятие материала для гистологического исследования позволяет уточнить генез патологических изменений. В случаях непродолжительного пребывания этиологическая картина слизистой оболочки бронхов характеризовалась полнокровием сосудов, отеком стромы, лимфоцитарной инфильтрацией, шелушением эпителия. В случаях длительного пребывания инородных тел в бронхах морфологические изменения характеризуются более выраженным отек стромы, хроническим воспалением с разрастанием грануляционной ткани различной степени созревания, иногда с метаплазией и пролиферацией эпителия. Цитологическая картина бронхоальвеолярной жидкости представлена макрофагами, плоским эпителием, лейкоцитами во всем поле зрения с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов более 90%.

Основным лечебным методом является бронхоскопия, которая выполнена с помощью фибро- и ригидных бронхоскопов. Мелкие инородные тела, находящиеся на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов удалены с помощью фибробронхоскопии под местной анестезией - 31 (57,2%), а в 12 (10,2%) случаях в комбинации с внутривенным наркозом при сохраненном спонтанном дыхании. Большие, вклиненные и фиксированные грануляционной тканью инородные тела изъяты ригидным бронхоскопом под общим обезболиванием с инжекционной вентиляцией легких у 20 (32,6%) больных. После бронхоскопической экстракции выполняется контрольный осмотр для исключения множественных инородных тел, санации трахеобронхиального дерева.

Размеры изъятых инородных тел колебались от 5 мм. до 6 см. Инородные тела находились в основном в правых отделах бронхиального дерева 79,5%, однако в 20,5% случаев выявлены в левых. По структуре инородных тел в наших наблюдениях преобладали рыбьи кости, коронки зубов, фруктовые косточки, бронхолиты, кусочки пищи.

При длительном пребывании инородных тел в просвете бронхов появляется воспалительная реакция слизистой бронхов, способствуя разрастанию грануляционной ткани вокруг инородного тела и фиксации последнего. Выполняли эндобронхиальное отсечение грануляционной ткани с помощью биопсийных щипцов, с последующим удалением инородного тела. У 52% больных с инородными телами дыхательных путей имели место вторичные гнойно-воспалительные изменения бронхолегочной системы, в связи с чем проводились санационные бронхоскопии на фоне антибактериальной, муколитической, репаративной (липин) и метаболической терапии.

Выводы

Попадание инородных тел в трахеобронхиальное дерево часто не сопровождается выразительной клинической картиной, и рентгенография легких не всегда дает возможность поставить правильный диагноз. Учитывая высокую диагностическую ценность фиброволокнистой бронхоскопии ее необходимо выполнять всем больным при подозрении на попадание инородных тел в дыхательные пути, а также во всех случаях, где оказывается наименьшая атипичность в возникновении и течении легочного заболевания. Технические возможности эндоскопической аппаратуры на фоне применения комплексного лечения позволяют во всех случаях извлечь инородные тела и значительно уменьшить количество воспалительных осложнений.