Информативность чрезбронхиальной биопсии при различных диссеминированных заболеваниях легких

Маменко И.С.^1,2 врач-эндоскопист, торакальный хирург
Табанакова И.А.¹, к.м.н., врач-эндоскопист, заведующая отделением эндоскопии
Вельшикаев Р.К.¹ врач-эндоскопист, врач-хирург
Гасанмагомедов С.М.¹ врач-эндоскопист, торакальный хирург
Васильев И.В.¹, к.м.н., врач-эндоскопист, торакальный хирург, руководитель направления «Интервенционная пульмонология»
Яблонский П.К.^1,2, д.м.н., директор СПБ НИИ Фтизиопульмонологии, декан Медицинского факультета СПбГУ, проф. кафедры госпитальной хирургии
¹ ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-Исследовательский Институт Фтизиопульмонологии» Министерства Здравоохранения России
²Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
г. Санкт-Петербург

Актуальность:

Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) - гетерогенная группа заболеваний, насчитывающая более 200 нозологических форм, при которых поражаются альвеолярные структуры, легочный интерстиций и мелкие дыхательные пути, и которые проявляются рентгенологическим синдромом легочной диссеминации [1.2].

Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких зачастую затруднена - рентгенологических, молекулярно-биологических, бактериологических данных недостаточно для установления диагноза и требуется морфологическая верификация. Наименее инвазивным методом биопсии легочной ткани является чрезбронхиальная биопсия (ЧББЛ) [3]. При этом отмечено, что при различных заболеваниях информативность методики отличается. К примеру, чрезбронхиальная биопсия легкого в диагностике саркоидоза в некоторых исследованиях имеет информативность до 90%, в то время как при идиопатических интерстициальных легочных пневмониях имеет низкую информативность и не рекомендуется в качестве метода диагностики [1]. Высокая эффективность чрезбронхиальных биопсий при заболеваниях, где ранее она не рекомендовалась в связи с низкой информативностью, доказывает, что этот вопрос изучен недостаточно [4].

Цель исследования: На примере собственного клинического материала рассмотреть информативность метода чрезбронхиальной биопсии у пациентов с различными диссеминированными заболеваниями легких.

Материал и методы:

В ретроспективное исследование было включено 256 пациентов, госпитализированных в Центр Торакальной хирургии ФГБУ «СПб НИИ Фтизиопульмонологии» с рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, которым выполнялась диагностическая бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией легкого с января 2015 по декабрь 2017 года.  Средний возраст пациентов 39,6±4,1. Больным выполнялась фибробронхоскопия под местной анестезией 2% раствором лидокаина в условиях рентгенологического кабинета. ЧББЛ выполнялась из зоны наибольших изменений в легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки  (рис.1) под рентгеноскопическим контролем (рис.2). Количество взятых образцов варьировало от 4 до 9. После манипуляции пациентам выполнялась контрольное рентгеноскопическое исследование для исключения пневмоторакса. При отсутствии информативного результата ЧББЛ пациентам выполнялась видеоторакоскопическая (ВТС) биопсия легкого для верификации диагноза.

Результаты: Нозологии, выявленные по данным окончательного обследования, представлены в таблице 1.:

Таблица1: Распределение пациентов с ДЗЛ по нозологиям по данным окончательного обследования

Сокращения: ДТЛ – диссеминированный туберкулез легких; ИИП – идиопатические интерстициальные пневмонии; ИЛФ – идиопатический фиброз легких; ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит; БЭБ – бронхоэктатическая болезнь; АП – альвеолярный протеиноз.

Общая информативность чрезбронхиальной биопсии при диссеминированных заболеваниях легких составила 55,9%.

Наиболее информативны были результаты чрезбронхиальных биопсий при саркоидозе – в среднем 70% и напрямую зависели от количества образцов: при взятии 4 биоптатов информативны 56,7%, 5 биоптатов –66,7%, 6 биоптатов -70%, 7 биоптатов – информативны 85,7% (диаграмма 1).

При диссеминированном туберкулезе легких общая информативность за три года составила 48,2%, четкой зависимости от количества биоптатов не было выявлено.

Информативность при раке легкого и метастазах других локализаций составила 50%, количество биоптатов на результат не влияло, что возможно связано с небольшой выборкой пациентов.

При идиопатических интерстициальных пневмониях информативность составила 16,7%, причем только в тех случаях, где было взято 8 или 9 образцов ткани.

При других диссеминированных заболевания легких (альвеолярный протеиноз, васкулиты, заболевания соединительной ткани и др.)  чрезбронхиальная биопсия оказалась неэффективной и диагноз был определен путем исследования бронхиоло-альвеолярного лаважа, ВТС-биопсии или дополнительных иммунологических тестов.

С другой стороны, количество биоптатов прямо пропорционально частоте развития осложнений. Из 256 процедур 13 ЧББЛ (5,1%) осложнились пневмотораксами, при этом в 10 случаях потребовалось дренирование плевральной полости. Осложнений в виде легочного кровотечения, которое бы потребовало внутривенных инфузий гемостатических препаратов, не было.

Заключение: Наибольшую информативность среди диссеминированных заболеваний легких чрезбронхиальная биопсия имеет при саркоидозе и зависит от количества взятых образцов. Для оценки информативности при других заболеваниях требуются дополнительные исследования с большей выборкой пациентов. Увеличение количества биоптатов до 6 и более ведет к росту осложнений.

Список литературы:

1. Интерстициальные и орфанные заболевания легких / под. Ред. М.М. Ильковича. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 14-27 с. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»). Interstitial and orphan lung diseases/ M.M. Ilkovich – M.:GEOTAR-Media, 2016 – 14-27 p.

2. Kreuter M, Herth FJ, Wacker M, Leidl R, Hellmann A, Pfeifer M, Behr J, Witt S, Kauschka D, Mall M, Günther A, Markart P. Exploring Clinical and Epidemiological Characteristics of Interstitial Lung Diseases: Rationale, Aims, and Design of a Nationwide Prospective Registry--The EXCITING-ILD Registry. Biomed Res Int. 2015;2015:123876.

3. Mikolasch T.A., Garthwaite H.S., Porter J.C. Update in diagnosis and management of interstitial lung disease. Clin Med (Lond). 2016 Dec;16(Suppl 6):s71-s78.

4. Koba T, Arai T, Kitaichi M, Kasai T, Hirose M, Tachibana K, Sugimoto C, Akira M, Hayashi S, Inoue Y. Efficacy and safety of transbronchial lung biopsy for the diagnosis of lymphangioleiomyomatosis: A report of 24 consecutive patients. Respirology. 2017 Sep 28.