Современные возможности эндоскопического стентирования и реканализации дыхательных путей при стенозирующих опухолях трахеи и бронхов
д.м.н. Коржева И.Ю., к.м.н. Мальцева И.М., Кормнова Н.В.
ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва
ФГБОУ ДПО РМАНПО кафедра эндоскопии, г. Москва
Актуальность проблемы: Основные статистические показатели распространенности злокачественных новообразований легких, трахеи и бронхов и свидетельствуют о неуклонном росте доли этой патологии в структуре онкологической заболеваемости. Мировой опыт последних десятилетий свидетельствует о значительной эволюции метода внутрипросветной хирургии при опухолях трахеи и бронхов. Современная трахеобронхоскопия дает возможность отказаться от экстренной операции и подготовить больного к плановой хирургической операции с минимальным риском. Кроме того, при невозможности выполнения радикальной операции эндоскопические методы реканализации трахеи, такие как стентирование, применяются как самостоятельные методики восстановления проходимости трахеи.
Современные трахеобронхиальные стенты могут быть разделены на 4 группы: 1) полимерные стенты — Dumon Stent (Novatech, Abayone, France) и Polyflex Stents (Rusch, Kernen, Germany); 2) металлические саморасправляющиеся стенты — PalmazStent (Corning/Johnson&Johnson, Warren, N.J., USA), Wallstent (Schneider, Switzerland) и HanaroStent (M.I.Tech, Корея); 3) закрытые металлические стенты — Ultraflex Stent (Microvasive-Boston Scientific, Natick, Mass., USA); 4) гибридные стенты — Dynamic stents (Rusch, Kernen, Germany) [2,3, 6, 9].
Цель работы: анализ результатов опыта стентирования трахеи и бронхов при опухолевых стенозах в условиях городского многопрофильного стационара.
Материалы и методы. За последние 6 лет (2011 – 2017г.г.) в эндоскопическом отделении ГКБ им. С.П.Боткина накоплен определённый клинический опыт по эндобронхиальной хирургии у больных со стенозирующими злокачественными опухолями трахеи и бронхов.
За это время эндоскопическое лечение было проведено 54 больным. Мужчин было 45, женщин — 9. Средний возраст пациентов составил 58 лет. Примечательно, что все эти пациенты были госпитализированы по каналу скорой медицинской помощи с диагнозом: ХОБЛ. Бронхиальная астма, тяжёлое течение, некупируемый приступ. Наибольшую часть группы составили пациенты с опухолями трахеи — 43 больных, среди них у 32 диагностирован первичный рак трахеи, у 7 – прорастание опухоли пищевода в трахею, у 4 – прорастание опухоли щитовидной железы. Злокачественная опухоль, обтурирующая просвет бронхов 1 или 2 порядка, была диагностирована у 11 больных, среди которых у 5 пациентов выявлено прорастание опухоли переднего средостения в главный бронх, у 6 – прорастание опухоли пищевода. Эндоскопическое стентирование было проведено всем 54 пациентам.
Стентирование проводили, как правило, под местной анестезией под визульным эндоскопическим, реже – под рентгенологическим контролем. Премедикацию выполняли за 30 минут до начала манипуляций и осуществляли с использованием мидазолама (дормикума) в среднем 0,07 мг/кг в/м); атропина — 0,01 мг/кг п/к. Для местной анестезии использовался 5% р-р лидокаина (6–8 мл).
В зависимости от локализации, протяженности и выраженности опухолевого стеноза нами использована дифференцированная тактика при выборе анестезиологического обеспечения. При стенозе I–II степени верхней, средней или нижней третей трахеи протяженностью от 2 см и более, использовали местную анестезию с сохранением самостоятельного дыхания. При стенозе II - III ст. средней и нижней третей трахеи с угрозой асфиксии оптимальным явилась неинвазиваная высокочастотная вентиляция. При этом методом выбора для реканализации просвета было механическое срезывание экзофитной части опухоли трахеи (при мощности тока более 60 Вт).
Результаты. За период 2011- 2017гг. в эндоскопическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина всего установлено 56 самораскрывающихся стентов (СМРС), двум больным потребовалось билатеральное стентирование.
У 54 больных со стенозирующими злокачественными опухолями удалось добиться полного или частичного восстановления просвета непосредственно после эндоскопического этапа лечения в 100% наблюдений. У всех пациентов после установки стента отмечено улучшение дыхания и значительное уменьшение одышки. У 10 больных потребовалось выполнение 3-5 санационных бронхоскопий. Среди осложнений отмечены 3 (5%) случая миграции стентов, которые были устранены эндоскопически под местной анестезией. Умеренную боль после имплантации отмечали 15 (28%) пациентов. Болевой синдром был купирован медикаментозно. Ни в одном случае извлекать стент не пришлось. Серьезных осложнений, такие как перфорация стенки трахеи, клинически значимые кровотечения, пневмоторакс или пневмомедиастинум не отмечено.
Вывод. Используемые в клинической практике ГКБ им. С.П.Боткина методы эндотрахеобронхиальной хирургии и стентирования позволяют эффективно решить задачи ургентного этапа оказания помощи больным со стенозирующими опухолями трахеи и бронхов – восстановления просвета дыхательных путей и компенсации дыхательной недостаточности, что дает возможность подготовить этих пациентов к радикальному хирургическому лечению, либо, при его невозможности – к химио/лучевой терапии. В случаях неоперабельных опухолей, используемая методика дает возможность увеличить продолжительность и улучшить качество жизни данной категории больных.
