Этапное стентирование трахеи и пищевода у онкологических пациентов
Дробязгин Е. А.1, 2, Судовых И. Е.1, Чикинев Ю. В.1,2, Аникина М.С.1
1- ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
2- ФГБОУ ВО «Новосибирский Государственный медицинский университет» Минздрава России г. Новосибирск
Дробязгин Е. А. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, заведующий отделением эндоскопии, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии, ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Судовых И.Е. – к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Чикинев Ю.В. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Аникина М. С. – врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ, в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» находилось на лечении 237 пациентов, которым в период с января 2004 по декабрь 2017 года было выполнено стентирование пищевода различными видами стентов (169 мужчин и 68 женщин в возрасте от 36 до 92 лет).
В 9 наблюдениях проведено стентирование пищевода и трахеи (8 мужчин и 1 женщина в возрасте от 49 до 82 лет). Целью были: восстановление питания и дыхания. В 7 случаях первичное стентирование пищевода выполнено при дисфагии (рак средней трети пищевода). В двух случаях первично выполнено стентирование трахеи из-за дыхательной недостаточности: сдавление пищевода и трахеи метастатическими лимфатическими узлами после ранее выполненной операции Льюиса, центральный рак правого легкого с прорастанием в средостение, сдавлением трахеи и пищевода. Явления дисфагии были выражены в меньшей степени
Для уточнения характера изменений в трахео-бронхиальном дереве и пищеводе выполнялась фибротрахеобронхоскопия, томография трахеи (рисунок 1), фиброэзофагоскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка.
При первичном стентировании пищевода использвались саморасправляющиеся металлические стенты диаметром 22 мм (у 6 пациентов) и 18 мм (1 пациент). Длина стента составляла от 10 до 14 см. Установка стента в трахею проведена в разные сроки (от 2 дней до 7 месяцев).
При первичном стентировании трахеи проводилась установка саморасправляющегося металлического стента в трахею под эндоскопическим контролем (рисунок 2). Длина стента 6 см, диаметр 20 и 22 мм. Через 2 и 4 дня после этого была выполнена установка металлического саморасправляющегося стента в пищевод. Перед установкой выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка (рисунок 3). Длина стентов 12 см, диаметр 18 мм. Оба стента установлены под рентгеновским контролем из-за «высокой» локализации верхнего края сужения по отношению к глоточно-пищеводному переходу. Использовались асимметричный и шеечный стенты. Осложнений в процессе выполнения вмешательств не было. Проходимость пищевода была восстановлена (рисунок 4).
Второй шаг (стентирование трахеи) в семи случаях выполнено в сроки от 2 до 9 месяцев после стентирования пищевода. Причинами дыхательной недостаточности было сдавление трахеи (у 5 пациентов) и прорастание опухоли в трахею (у 2, в том числе с возникновением трахеопищеводного свища. Все изменения подтверждены при Р-КТ органов грудной клетки и фибротрахеобронхскопии.
Длина участка сужения в 6 случаях составила 3,5 см и у одного пациента 4 см. В пяти случаях установлены саморасправляющиеся полностью покрытые металлические стенты длиной 6 см и диаметром 20 (2) и 22 мм (4 пациента) с предварительным бужированием трахеи у 1 пациента. Силиконовый стент типа Dumon использован у одного пациента также после предварительного бужирования (размер стента 10х16 мм, длина 6 см). Осложнений в процессе проведения вмешательства не было.
При выборе анестезии предпочтение отдавалось вмешательствам на самостоятельном дыхании под эндоскопическим контролем (7 пациентов): местная анестезия с седацией. Во всех 7 наблюдениях стенты были установлены в правильную позицию. Практически сразу же после установки (через 5-10 минут) происходило уменьшение одышки и восстановление дыхания. Полное раскрытие стента происходило в течение 10-12 часов, что контролировалось томографией трахеи и фибротрахеобронхоскопией. Стентирование по типу «стент в стент» (длина стента 6 см, диаметр 20 мм) потребовалась в одном наблюдении из-за продолжения роста опухоли, обрастании верхнего края стента и сдавлении трахеи извне.
Выписка осуществлялась через 2-3 суток после стентирования. Четырем пациентам проводилась конформная лучевая терапия на проекцию опухоли. Срок жизни от момента проведения второго вмешательства составил от 8 до 10 месяцев.
Выводы. Использование этапной методики стентирования позволило эффективно восстановить проходимость трахеи и пищевода, что очень важно для улучшения качества жизни пациентов и возможного продолжения лечения. Определение интервала между этапами зависит от выраженности симптомов дисфагии и дыхательной недостаточности. Обязательным считаем наблюдение в динамике для предупреждения развития осложнений (в том числе, связанных с прогрессированием заболевания).
