Эндоскопическая оротрахеальная интубация при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава
Введенский В.П., кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист ГУЗ ЯО клиническая больница №8
г. Ярославль
Цель исследования - определить эффективность выполнения оротрахеальной интубации с использованием фибробронхоскопа у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.
Материалы и методы. Материалом для решения поставленной задачи послужили результаты проведения эндоскопически ассистированной оротрахеальной интубации 27 больным. Мужчин было 8, женщин 19. Возраст от 32 до 54 лет. Оротрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких являлась составной частью анестезиологического пособия при выполнении тотальной артропластики (эндопротезирования) тазобедренного сустава (n=21) и удалении интракраниальных гематом сосудистого генеза (n=6). Болезнь Бехтерева у пациентов травматолого-ортопедического профиля исключала возможность применения методов регионарной анестезии. Двусторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава имел место у 23 больных (85,19%), односторонний - у 4 (14,81%). Во всех наблюдениях констатировано ограничение открывания рта, при котором амплитуда отведения нижней челюсти составляла менее двух поперечных пальцев.
У 100% пациентов выполнению интубации предшествовало проведение рутинной диагностической фибробронхоскопии под местной анестезией, которую выполняли орошением слизистой по мере продвижения эндоскопа болюсным введением 1–2 мл 2% и 10% раствора лидокаина по катетеру, проведенному по биопсийному каналу эндоскопа. Суммарная доза инстиллируемого анестетика не превышала 300 мг. Оротрахеальную интубацию осуществляли, используя фибробронхоскоп BF 40 фирмы “Olympus” как проводник, с надетой на него интубационной трубкой с внутренним диаметром 7 мм. Дистальный конец этой трубки устанавливали на расстоянии 2,0-2,5 см до карины под визуальным контролем. Во всех наблюдениях интубацию выполняли под местной анестезией лидокаином при сохраненном сознании и на спонтанном дыхании с обязательным мониторированием Sр02, PS, AD.
Результаты и обсуждение. При проведении диагностической фибробронхоскопии, предшествующей интубации трахеи, выявлены: 1) гипертрофия нёбных миндалин 2-3 степени (n=9); 2) увулит (n=2); 3) деформация язычка мягкого неба за счет полиповидного образования, сопоставимого с размерами увуля (n=4); 4) фиброма голосовых связок на тонком основании (n=1); 5) остеохондропатия трахеи (n=2); 6) скопление вязкого экспектората в бронхах 3-4 генерации нижних долей обоих легких с развитием бронхообструкции или обтурации (n=13). Это обстоятельство диктовало необходимость их реканализации, что и было выполнено с применением фибробронхоскопа и подключенным к нему ваккуум-аспиратором без использования санирующих растворов.
Таким образом, по результатам диагностической фибробронхоскопии у 14 (51,85%) пациентов выявлены изменения в верхних и у 13 (48,15%) в нижних дыхательных путях с деформацией и сужением их просвета. Это обстоятельство, как и ограничение открывания рта, рассматривалось как дополнительный посыл для проведения эндоскопически ассистированной интубации.
Во всех наблюдениях визуально контролируемая оротрахеальная интубация выполнена с первой попытки без осложнений и без появления клинических симптомов «дыхательной паники» у пациента. При этом имели место изменения мониторируемых показателей PS, AD и Sр02, не более чем на 5-7% от исходных, что не требовало проведения их медикаментозной или инструментальной коррекции.
При эндоскопическом мониторинге после экстубации не выявлено свежих постъинтубационных патологических изменений в верхних и нижних дыхательных путях Ни в одном из наблюдений не отмечено травм губ, зубов и/или языка, повреждений грушевидного синуса, подсвязочного отека, вывиха хрящей гортани, травмы шейного отдела позвоночника, разрыва трахеи, трахеобронхиальной и/или бронхоальвеолярной аспирации. Ни у одного из пациентов не манифестировал ларинго- или бронхоспазм, что рассматривалось как один из критериев адекватности местной анестезии и корректного в отношении окружающих тканей выполнения интубации трахеи. Визуальный контроль за положением интубационной трубки позволил избежать её введения в пищевод и/или смещения в бронх. Последнее обстоятельство было особенно важно при изменениях интраоперационного положения больного.
Помимо этого, проведение визуально контролируемой оротрахеальной интубации исключало появление эндоскопически ассоциированных патологических изменений в верхних дыхательных путях, свойственных визуально контролируемой назотрахеальной интубации. Повреждения носовой перегородки или носовых раковин, осложненные кровотечением, развитие синусита и пролежней в полости носа при стойких нарушениях носового дыхания могли оказать негативное влияние на респираторный статус пациента в послеоперационном периоде.
Выводы. Эндоскопическая оротрахеальная интубация, выполняемая при сохраненном сознании и на спонтанном дыхании, может рассматриваться как альтернатива визуально контролируемой назотрахеальной интубации при проведении искусственной вентиляции легких у пациентов с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.
