Применение клапанной бронхоблокации у пациентов с гнойными заболеваниями легких и плевры

Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Аникина М.С.

Дробязгин Е.А. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»

Чикинев Ю.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Аникина М.С. - врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ»

г. Новосибирск

Не смотря на совершенствующиеся методики лечения пациентов с гнойными заболеваниями легких и плевры, лечение пациентов с бронхоплевральными свищами на фоне деструктивной пневмонии и эмпиемы плевры остается актуальной проблемой. Окклюзия бронха, несущего свищ, позволяет расправить легкое, ликвидировать пневмоторакс и санировать плевральную полость, не прибегая к плеврэктомии и декортикации.

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» методика клапанной бронхоблокации применена при лечении 17 пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры. Среди пациентов: 14 – мужчины и 3 женщины. Возраст пациентов составлял от 15 до 65 лет. Большинство пациентов (13) была переведена в наш стационар в связи с невозможностью купирования пневмоторакса и эмпиемы плевры из-за наличия бронхоплеврального свища. В меньшем числе случаев (4) блокаторы были установлены пациентам с несостоятельностью культи бронха (у 2), промежуточного бронха (у 1) и нижнедолевого бронха (у 1 пациента) в послеоперационном периоде и эмпиемой плевры.

Для уточнения локализации бронхоплеврального свища больным проводилась рентгеновская компьютерная томография (Р-КТ) органов грудной клетки, или фибробронхоскопия с контрастированием «адресного» бронха 1% раствором бриллиантового зеленого с 1% раствором перекиси водорода, который вводился по плевральному дренажу в 9 случаях. Использование данной методики позволило определить с бронх, несущий свищ у большинства пациентов (8).

Вмешательство проводилось при фибробронхоскопии под местной анестезией 5% раствором лидокаина. Установленный на дистальный конец фибробронхоскопа бронхоблокатор проводился и устанавливался в соответствующем бронхе при помощи щипцов для биопсии (рисунок 2). Установлены бронхоблокаторы следующих размеров (№№): 9 – у 2 пациентов; 10 – у 4; 11 – у 5; 12 – у 2; 13 – у 3.

В культю правого главного бронха блокатор установлен 2 пациентам, в бронх верхней доли правого легкого 1, в бронх верхней доли левого легкого 2, бронх нижней доли правого легкого 1, бронх нижней доли левого легкого 2, промежуточный бронх 5, бронхи базальных сегментов правого легкого 3, бронх нижней доли правого легкого 1, бронх нижней доли левого легкого 2. В двух случаях пациентам выполнена блокация бронхов средней доли и нижней доли правого легкого, верхней доли и нижней доли правого легкого. Технические сложности были при установке блокаторов в верхнедолевой бронх правого легкого из-за анатомических особенностей его отхождения от правого главного бронха. У большинства пациентов (16) в течение первых 3-4 часов с момента установки отмечено уменьшение или прекращение утечки воздуха по плевральным дренажам. Дополнительная клапанная бронхоблокация потребовалась 2 пациентам из-за сохраняющегося сброса воздуха.

Хороший клинический эффект был у всех пациентов (уменьшение или прекращение утечки воздуха по дренажам из плевральной полости и разрешение пневмоторакса), что подтверждалось данными рентгенографии органов грудной клетки или Р-КТ органов грудной клетки (рисунки 1 и 2). Во всех случаях после проведения курса антибактериальной терапии после установки блокатора, пациенты выписывались из стационара для продолжения амбулаторного лечения на срок от 2 недель до 2 месяцев. Дренажи из плевральной полости не удалялись.

	Рис. 1. ФЛГ органов грудной клетки  до установки блокатора. Определяется пневмоторакс в верхних и боковых отделах левого гемиторакса		Рис. 2. ФЛГ органов грудной клетки через 2 суток после установки блокатора. Купирование пневмоторакса. Оба легких расправлены

При повторной госпитализации в срок от 2 недель до 2 месяцев после выполнения бронхоблокации 12 пациентов поступали в стационар с отсутствием отделяемого по плевральным дренажам и уменьшением или исчезновением остаточной плевральной полости, подкожной эмфиземы, что подтверждалось данными Р-КТ органов грудной клетки (рисунки 3 (а, б, в) и 4 (а, б, в)). При несостоятельности культи правого главного бронха целью установки блокатора была санация остаточной плевральной полости для последующей торакомиопластики, что было выполнено через 3 и 6 месяцев в соответствующих наблюдениях. Лечение 3 пациентов продолжается.

	Рис. 3 Рис а б в Р КТ органов грудной клетки до установки бронхоблокатора Определяется подкожная эмфизема правой половины грудной клетки пневмогидроторакс очаг деструкции в верхней доле правого легкого

Удаление блокатора проводилось под местной анестезией. Во всех случаях это происходило при фибробронхоскопии с использованием захвата типа «крысиный зуб». После извлечения клапанного бронхоблокатора выявлен эндобронхит, ограниченный зоной стояния бронхоблокатора: катаральный 1-2 степени у 12 пациентов, у 2 пациентов – фибринозный 2 степени.

	Рис 4 а б в Р КТ органов грудной клетки через месяц после установки бронхоблокатора Купирование подкож ной эмфиземы пневмогидроторакса участок фиброза легочной ткани в месте деструкции

Выводы: применение клапанной бронхоблокации у пациентов с гнойными заболеваниями легких и плевры, осложнёнными бронхоплевральными свищами позволило избежать оперативного вмешательства в 70,6% случаев. Использование этого метода в торакальных отделениях экономически оправдано из-за уменьшения сроков госпитализации и хороших клинических результатов.