Возможности эндоскопического гемостаза у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением в условиях ЦРБ

Шмелев С.Н, Шапкин Ю.Г. Федоров В.Э, Урядов С.Е, Хлопкова А.Г.


ГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет им. В. И. Разумовского»

г. Саратов

Актуальность

Лечение осложнений портальной гипертензии является одной из актуальных и нерешенных проблем медицины.

Риск развития пищеводно-желудочного кровотечения в течение первых 2-х лет после выявления варикозной трансформации подслизистых вен пищевода составляет 30%. Летальность при первом эпизоде кровотечения превышает 50 %. Если гемостаз достигается без применения эндоскопических или хирургических методов, рецидив геморрагий в течение года развивается у 50–70 % больных и у 80–90 % при двухлетнем наблюдении. В целом смертность больных циррозом печени при пищеводно-желудочных кровотечениях оценивается в 30–60 %. Для анализа взята группа больных с варикозным кровотечением, проходивших лечение в условиях ЦРБ г. Балаково Саратовской области потому, что количество таких больных в районах области особенно велико. Подавляющее большинство из них нет возможности доставлять в областной центр и лечить на базе университетских клиник силами высококвалифицированных специалистов. В районах больше тяжелых больных, т.к. здесь нет достаточной первичной эндоскопической диагностики ВРВП, отсутствует диспансеризация, имеет место поздняя доставка в медицинское учреждение, отсутствие достаточного технического обеспечения и нехватка специалистов, владеющих методиками эндоскопического гемостаза.

Материалы и методы

При поступлении больного с кровотечением из ВРВП используется следующий алгоритм лечения: Алгоритм лечения больных с кровотечением из ВРВП.

Временный гемостаз при продолжающемся кровотечении из ВРВП достигается постановкой зонда-обтуратора. В некоторых клиниках, несмотря на имеющиеся общепринятые тактические установки, продолжают останавливать кровотечение эндоскопическими методами, хотя остановка кровотечения с помощью эндоскопических методик весьма трудоемка, малоэффективна, а порой и опасна из-за плохой визуализации источника кровотечения.

Для определения способа окончательного гемостаза (операция или эндоскопия) необходимо учитывать степень тяжести цирроза печени. Наиболее применяемая на сегодняшний день классификация Чайлда — Туркотта в модификации Паг (1964–1972)

Для определения степени ВРВП используется классификация N. Soehendra, K. Binmoller (1997год):

• I степень — диаметр вен до 5мм.
• II степень — диаметр вен 5–10мм.
• III степень — диаметр вен > 10мм.

На сегодняшний день для профилактики рецидива кровотечения из ВРВП наиболее эффективным является методика эндоскопического лигирования. Преимущества данной методики по сравнению с другими эндоскопическими методиками (склеротерапия) представлены как снижением количества рецидивов кровотечений, так и меньшим количеством осложнений.

Результаты и обсуждения

За период 2010–2015 г.г. эндоскопическое лигирование ВРВП выполнено 128 больным. С продолжающимся или состоявшимся варикозным кровотечением в клинику поступило 64 больных, из которых 58 (90,6%) пациентам выполнено эндоскопическое лигирование ВРВП. У 6 (9,4%) больных с декомпенсированным циррозом печени гемостаз достигнут постановкой зонда-обтуратора, но лигирование не выполнялось из-за тяжести состояния больных. 70 (54,7 %) больным эндоскопическое лигирование ВРВП выполнялось с целью первичной профилактики кровотечения.

Динамический контроль проводился через 30 дней после вмешательства. При необходимости производилось дополнительное лигирование (27 случаев). Контрольные осмотры через 6, 12, 24 месяца после вмешательства проводились у 49 больных.

Рецидив кровотечения через 5 месяцев после лигирования возник у 1 (2,0 %) больного с декомпенсированным циррозом класса С, а в течении второго года после лигирования у 2 (4,1%) больных с циррозом класса С, что привело к летальному исходу у данных больных.

Алгоритм лечения больных с кровотечением из ВРВП

Таблица 1. Анализ контрольных осмотров после эндоскопического лигирования

Выводы

1. Эндоскопическое лигирование целесообразно выполнять по достижению временного гемостаза при помощи зонда-обтуратора
2. Использование эндоскопического лигирования при кровотечениях из ВРВП позволяет избежать рецидива кровотечения у большинства больных.
3. Риск развития системных осложнений при эндоскопическом лигировании ВРВП практически отсутствует, так как метод является механическим и не связан с введением каких-либо химических веществ в сосудистое русло.