Первый клинический опыт эндоскопических диссекций в подслизистом слое в лечении патологии пищеварительного тракта

Тимошенко В.О., д.м.н., заведующий отделением эндоскопии, Бердников С.И. врач-эндоскопист, Казакова Н.Н., врач-эндоскопист, Лысенкова М.А., врач-эндоскопист

КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А. И. Крыжановского»

г. Красноярск

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2020 году распространенность онкологической патологии в мире возрастет в 2 раза. Заболевания желудочно-кишечного тракта, как других органов и систем резко «помолодели», что сказывается на увеличении численности злокачественных новообразований рака желудка и толстой кишки, доля которых составляет более 18 % в структуре онкологической заболеваемости [1,2].

Показатели выживаемости пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта во многом зависят от стадии патологического процесса на момент констатации диагноза. Лучший клинический прогноз у пациентов, у которых выявляют предраковые изменения или ранний рак на начальных стадиях.

До недавнего времени хирургические подходы являлись основными в лечении не только раннего рака, но и крупных доброкачественных образований желудочно-кишечного тракта.

Развитие эндоскопических технологий, в ряде случаев, радикально изменили представления в диагностике и лечении патологии пищеварительного тракта. Так, почти в 100 % случаев стало возможным эндоскопическое удаление полипов. Сообщения о попытках эндоскопического удаления раннего рака желудка впервые были опубликованы японскими авторами в 1974 году [5].

В 1984 году M. Tada с соавторами разработали и внедрили в клиническую практику эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR — endoscopic mucosal resection) — новую методику удаления эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта, с помощью которой можно удалять не только полиповидные, но и неполиповидные неоплазии [3]. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD –endoscopic submucosal dissection) является «молодой» технологией удаления опухолей желудочно-кишечного тракта.

Методика эндоскопической диссекции в подслизистом слое предусматривает удаление эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта единым блоком вне зависимости от их размеров. В тоже время, остается открытым вопросом, превосходит ли данная методика эндоскопическую резекцию слизистой оболочки во всех отношениях?

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки считается технически простой, быстрой и достаточно безопасной процедурой. Возникающий местный рецидив, на месте ранее удаленного образования, можно успешно устранить при повторном эндоскопическом вмешательстве, не прибегая к хирургическому лечению [4,7]. Диссекция в подслизистом слое является более трудоемкой манипуляцией, требующая значительного времени в освоении её и ассоциирована, в части случаев, с относительно высоким риском таких грозных осложнений, как кровотечение и перфорация.

Преимущества и недостатки эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое в удалении эпителиальных образований толстой кишки окончательно не установлены.

О значимости эндоскопических резекций и диссекций было указано в работе S. Tanaka с соавторами [9]. Они подчеркнули, что, несмотря на то, что удаление единым блоком является желательным при колоректальных образованиях, целью эндоскопического лечения является не оно, а факт полного удаления аденомы. По мнению этих авторов, удаление образования фрагментами вполне оправдано, когда речь идет об аденоме, тогда как диссекция в подслизистом слое должна использоваться только в случае высокой вероятности раннего инвазивного роста.

Эндоскопическое удаление видимых очагов дисплазии эффективно для прерывания процесса образования злокачественной опухоли [6]. Необходимо помнить, что эндоскопическая биопсия не всегда позволяет дифференцировать воспалительные, регенеративные и неопластические изменения, а также отличить ивазивную карциному от неинвазивной [8].

В ряде случаев только удаление патологического очага позволяет провести точную дифференциальную диагностику дисплазии, инвазивной и неинвазивной карцином. В ряде случаев такое удаление может стать окончательным методом лечения. T. Nishida et al. [8] рекомендуют следующую тактику при обнаружении очага дисплазии: при дисплазии легкой степени возможны как наблюдение, так и эндоскопическая резекция, при дисплазии высокой степени показано эндоскопическое удаление. Полученные этими авторами данные подтверждены и в других исследованиях.

Собственные результаты

За период с июня по декабрь 2015 года сотрудниками эндоскопического отделения выполнено 12 диссекций в подслизистом слое, из них по поводу стелющихся аденом: в слепой — 2, сигмовидной — 2, восходящей — 1, прямой кишке — 4, в желудке — 2. В одном случае проведена антирефлюксная диссекция в подслизистом слое кардиального отдела желудка.

В лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), консервативная терапия с включением ИПП является основной.

Лапароскопическую фундопликацию, как правило, рекомендуют тем пациентам, у которых симптомы ГЭРБ слабо контролируются ИПП, и рассматривается как «золотой» стандарт хирургического лечения, с хорошим контролем гастроэзофагеального рефлюкса в ближайшие и отдаленные сроки, хотя долгосрочные результаты данного метода лечения, попрежнему остаются неоднозначными.

Исходя из принципов хирургической фундопликации, в последние годы в лечении ГЭРБ были предложены разнообразные эндоскопические процедуры, выполняемые экстра — и интралюминальным способами.

Haruhiro Inoue c соавторами из Японии поделились клиническими результатами 10 прооперированных пациентов внутрипросветным эндоскопическим способом с рефрактерной ГЭРБ, среди которых у 2 пациентов была выполнена циркулярная резекция слизистой, у — 8 серповидная (Ann. Gastroenterol. 2014; 27(4): 346–351).

Эта начальная серия проведенных операций продемонстрировала новые возможности антирефлюксных вмешательств. Кроме того, у пациентов с ГЭРБ без скользящей хиатальной грыжи, данная манипуляция, по их мнению, может рассматриваться как эффективный способ контроля гастроэзофагеального рефлюкса.

Сотрудниками эндоскопического отделения Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского в августе 2015 впервые в России прооперирована пациентка по методике, описанной Haruhiro Inoue c соавторами. Была выполнена эндоскопическая антирефлюксная серповидная диссекция в подслизистом слое кардиального отдела желудка. В 2008 году ей была проведена антирефлюксная операция по Ниссену-Роззети традиционным способом, результаты которой в п/о периоде оказались малоэффективными. Пациентка принимала практически постоянно ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Этапы манипуляции

1. Маркировка слизистой путем электрокоагуляции, предполагаемой для эндоскопической диссекции.
2. Подслизистое введение плазмозамещающего 6 % раствора Гемохес, подкрашенного индигокармином с раствором адреналина в разведении 1:20.000.
3. Подслизистая диссекция промаркерованного участка с помощью электрокоагулятора Olympus 100 в режиме puls cat 100, с использованием инструментов компании FineMedix—FMI—type,FM—Ltype, FM-O — type.
4. При возникновении геморрагий гемостаз осуществляли с помощью инъекций раствора адреналина и применением коагуляционных щипцов горячей биопсии Endo-Flex.
 Соединение краев дефекта осуществляли клипсами Boston Scientific.

С целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде пациентке было назначено в/в введение ИПП /Нексиум/ в течение трех дней в дозе 40 мг один раз в сутки, с последующим переводом на таблетированную форму по 40 мг в день до месяца. Со второго дня после проведения манипуляции была назначена диета (стол 1А). Через 5 суток после манипуляции пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение и лечение, включающее рапаративные, кислотоподавляющие и защищающие слизистую препараты.

Контрольная фиброгастроскопия была выполнена спустя два месяца после манипуляции, при которой констатировано наличие рубца и плотное примыкание слизистой кардиального отдела желудка к «рубашке» эндоскопа. Субъективно пациентка отмечала значительное снижение симптомов ГЭРБ (изжога, отрыжка воздухом), эффект от лечения пациентка расценивает как «хороший».

Таким образом, исходя из полученных клиникоэндоскопических данных, антирефлюксная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое кардиального отдела желудка по методике Haruhiro Inoue расширяет возможности лечения ГЭРБ и может рекомендоваться в ряде случаев в клинической практике.

Рис. 1 Этап маркировки предполагаемого участка субмукозной диссекции	Рис. 2 2 Этап подслизистое введение раствора Гемохес 6%	Рис. 3 Этап проведение подслизистой диссекции
Рис. 4 Этап продолжение подслизистой диссекции	Рис. 5 ЭГДС контроль через 2 месяца после манипуляции

Литература

1. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость исмертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.И. Старинского, Г.И. Петровой. М.: МНИОИ им. Г П.А. Герцена, 2013. 289 с. 

2. Злокачественные новообразования в России в 2012 году / под ред.А.Д. Каприна, В.В. Ста-ринского, Г.В. Петровой. М. : МНИОИ им.П.А. Герцена, 2014. 250 с. 

3. Development of the strip-off biopsy (in Japanese with English abstract) /M. Tada, M. Shimada, F. Murakami [et al.] // Gastroenterol. Endosc. 1984. -Vol. 26.P. 833-839. 

4. Endoscopic mucosal resection of 161 cases of large sessile or flat colorectalpolyps / N. Arebi, D. Swain, N. Suzuki [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. 2007.-Vol. 42, No. 7.P. 859-866. 

5. Experience of polypectomy for elevated early gastric cancer / Y. Oguro,H. Fukutomi, S. Suzuki [et al.] // Prog. Dig. Endosc. 1974. Vol. 5. P. 77-80. 

6. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS):guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Di-gestiva (SPED) / M. Dinis-Ribeiro, M. Areia, A.C. De Vries [et al.] // Endoscopy. 2012. Vol. 44, No. 1. p. 74_94. 

7. Neuhaus, H. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in the West-too many concerns and caveats? / H. Neuhaus // Endoscopy. 2010.-Vol. 42, No. 10.P . 859-861. 

8. Treatment strategy for gastric non-invasive intraepithelial neoplasia diagnosed by endoscopic bi-opsy / T. Nishida, S. Tsutsui, M. Kato [et al.] // World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2011. Vol. 15, No. 2 (6). P. 93-99. 


Warning for unprincipled colorectal endoscopic submucosal dissection: accurate diagnosis and reasonable treatment strategy / S. Tanaka, M. Terasaki, N. Hayashi [et al.] // Dig. Endosc. 2013. Vol. 25, No. 2. P. 107-116.