Подвижная цирзоидная ангиома пищевода

Рюмин А.В., врач-торакальный хирург, Новиков Д.Е., врач-эндоскопист, Новиков Е.А., заведующий отделением торакальной хирургии,
ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница»

Познанский С.В., к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии и урологии, ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»


г. Иваново

Доброкачественные опухоли пищевода в большинстве случаев относятся к лейомиомам. Размер образований в пищеводе в доклинической фазе редко превышает диаметр просвета органа. Симптоматика при этом связана в подавляющем числе с дисфагическими расстройствами различной степени по Eckardt, в то время как визуальные признаки имеют казуистический характер.

В свою очередь, локализация кавернозных, рацемозных или смешенных ангиом характерна для таких структур как кожа, сетчатка и головной мозг. Их клиническое значение связано с риском кровотечения. Особую опасность представляют данные образования при внутричерепном расположении, разрыв которых в ряде случаев становится причиной геморрагического инсульта. Несравнимо реже встречаются описания рацемозных гемангиом в паренхиматозных органах, в основном в почках. Расположение данных формаций на слизистой полых органов не приводит к развитию значимых проявлений.

Выявление подобной патологии в просвете какого-либо проводящего органа ассоциируется с понятием «случайная находка». Кавернозные гемангиомы с локализацией в пищеводе представлены исключительно в свете возможного развития кровотечения. В связи с этим считаем необходимым представить следующий клинический случай.

Больная З., 39 лет обратилась к торакальному хирургу с жалобами на эпизоды дисфагии, першение и чувство «инородного тела в горле», периодический субфебрилитет, нарастающие в течение 3 лет. Временами описывала окружающим ощущение «второго языка», выпадающего изо-рта. Со стороны врачей первичного звена, к которым обращалась с подобными жалобами, пациентка испытывала некоторое недоверие, неоднократно консультирована психиатром. При попытке фиброэзофагогастроскопии в поликлинике выявлено «выпадение слизистой ротоглотки наружу», после чего пациентка направлена к торакальному хирургу.

В условиях отделения торакальной хирургии Ивановской областной клинической больницы проведено дообследование. В клинической картине выявлено преобладание диспептического синдрома с доминированием периодической дисфагии I–II степени. В результате дополнительной диагностики при контрастировании определился дефект заполнения пищевода, занимающий практически 2/3 протяженности, с округлым нижним краем без значительного расширения просвета и задержки эвакуации. Фиброэзофагоскопия выявила образование на широком основании тотчас за входом в пищевод, вытянутой формы до 15 см длиной и до 2 см в диаметре с некротизированным дистальным концом.

При исследовании биоптата обнаружен утолщенный пласт многослойного плоского неороговевающего эпителия с умеренно активным хроническим воспалением. После завершения диагностики проведено коллегиальное обсуждение дальнейшей тактики совместно со специалистами эндоскопической службы. В связи с неопределенным гистологическим ответом, а так же в связи с подвижностью образования и опасностью миграции в дыхательные пути принято решение о проведении вмешательства в кратчайшие сроки. В качестве доступа избрана левосторонняя боковая шейная медиастинотомия с поддержкой просветной эндоскопии.

После стандартной интубации, ввода в наркоз и поворота головы вправо косым разрезом по переднему краю параллельно левой грудино-ключичнососцевидной мышцы рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасции шеи. Шейный отдел пищевода выделен на достаточном участке, однако четко определить основание опухоли при пальпации не удалось. На данном этапе возникла необходимость интраоперационной фиброэзофагоскопии. В просвет пищевода заведён гастроскоп, визуализировано основание экзофитного образования цилиндрической формы шириной до 1 см и проведена ориентировочная навигация. Просвет пищевода вскрыт продольно по левой боковой поверхности в проекции, определенной при помощи эзофагоскопии и «просвечивания» на протяжении до 2 см несколько выше основания. Произведена ретроградная тракция образования через сформированное отверстие в операционную рану (Рис. 1). Образование длиной до 17 см и до 3,0 см в диаметре, покрытое неизмененной слизистой с некротизированным на протяжении до 2 см дистальным отделом, удалено после пересечения основания с фрагментарной перевязкой последнего (Рис. 2). Целостность пищевода восстановлена двухрядным швом.

Послеоперационный период протекал благоприятно с расширением диеты до твердой пищи и удалением дренажной трубки на 5 сутки. Патологоанатомическое исследование выявило структуру, характерную для расположенной в подслизистом слое кавернозной ангиомы. После выписки больная наблюдалась через 1 и 8 месяцев, при эзофагоскопии определялся линейный рубец до 1 см на стенке верхней трети пищевода.

Недооценка парадоксальных клинических проявлений, а так же теоретической вероятности наличия подвижных смещаемых новообразований верхнего отдела пищевода больших размеров не может быть оправдана фактом их доброкачественности. Необходимость раннего распознавания и радикального удаления подобных объектов диктуется не столько развитием дисфагии и местных осложнений, сколько фатальной ситуацией при перемещении в верхние дыхательные пути. Успех лечения при этом определяется мультидисциплинарным подходом и согласованностью совместных действий хирургов и эндоскопистов.

рис 1	рис 2